SURAT PERNYATAAN SISWA/ MAHASISWA

PRAKTEK / MAGANG
DI RS BAKTI TIMAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .................................................................
Umur : .................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................
Sekolah/ Perguruan Tinggi/ Univ : .................................................................
Alamat : .................................................................

Sehubungan dengan adanya tugas praktek dari (Sekolah/ Perguruan Tinggi/ Universitas*) di
RS. Bakti Timah Pangkalpinang.
Maka dengan ini, saya menyatakan bahwa :
1. Akan menjaga kerahasiaan informasi data RSBT dan rekam medis pasien, baik
selama praktek/ magang maupun setelah praktek/ magang di RSBT.
2. Tidak akan menambah / merubah / menyalin / mengcopy / mengurangi / memphoto
dan menghilangkan data-data RS termasuk data rekam medis pasien.
3. Tidak akan memaparkan isi rekam medis pasien tanpa izin tertulis dari pasien dan
pihak RS.Bakti Timah Pangkalpinang.
4. Patuh & taat terhadap peraturan RS. Bakti Timah Pangkalpinang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan segala akibat karena
adanya Surat Pernyataan ini menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya, dan apabila saya
tidak mematuhinya saya bersedia dituntut dimuka hakim sesuai dengan ketentuan dan hukum
yang berlaku.

Pangkalpinang, .........................
Yang Menyatakan

...........................................
( Nama Jelas & Td.tangan)