RUMAH SAKIT

“AMANAH MAHMUDAH”
Alamat : Jl. Jendral Sudirman No.06 Sitanggal – Larangan – Brebes
Telp. (0283 ) 6183504 No. Fax (0283) 6183504

ADDENDUM PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT AMANAH MAHMUDAH
Nomor : 0320/RSAM/XI/2015
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BREBES
Nomor : 445/4259/2015
TENTANG
RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN

Berdasarkan perjanjian kerjasama rujukan pelayanan kesehatan Nomor RS Amanah Mahmudah :

005/50/RSAM/2014 dan Nomor RSUD Kabupaten Brebes : 445/5576.A/2014 tanggal 01-10-2014
(Perjanjian Induk), maka para pihak bersepakat melakukan perubahan pada perjanjian induk yang
dibuat dan ditandatangani di Brebes pada tanggal 01-11-2015 oleh dan diantara :
1. Nama : dr. H. Ahmad Ridlo, Sp. OG, M. Kes
Jabatan : Direktur RS Amanah Mahmudah
Nomor SK : 0295/SK/PT/II/2016 tanggal 18 Februari 2016
Alamat : Jl. Jendral Sudirman No. 06 Sitanggal – Larangan – Brebes 52262
No. Telp/Fax : Telp. (0283) 6183504
Fax (0283) 6183504
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili RS Amanah Mahmudah
Sitanggal.
Selanjutnya disebut sebagai pihak : PERTAMA

2. Nama : drg. Oo Suprana, M.Kes

NIP : 196104031989011001
Jabatan : Direktur RSUD Brebes
Alamat : Jl. Jend Sudirman No. 181 Brebes, 52212
No. Telp/Fax : Telp. (0283) 671431
Fax. (0283) 671095

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili Rumah Sakit Umum Daerah
Brebes. Selanjutnya disebut sebagai pihak : KEDUA

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut
“PARA PIHAK” dan masing-masing pihak disebut PIHAK sepakat untuk melakukan
perubahan pada Perjanjian Induk sebagai berikut:

PASAL 5
PEMBAYARAN BIAYA

1. Bila pasien yang dirawat adalah pasien umum maka pembayaran biaya perawatan dilakukan
oleh pasien pada saat pasien akan keluar dari rumah sakit secara tunai.
2. Bila pasien yang dirawat adalah pasien dengan menggunakan surat jaminan kesehatan (BPJS
Kesehatan), maka berkas persyaratan harus sudah dilengkapi dalam waktu 3x24 jam hari kerja
sejak pasien masuk rawat inap di rumah sakit.
3. Bila pada poin 2 tidak terpenuhi, maka pasien tersebut merupakan pasien umum terhitung
sejak pasien masuk rumah sakit.
 RUMAH SAKIT
“AMANAH MAHMUDAH”
Alamat : Jl. Jendral Sudirman No.06 Sitanggal – Larangan – Brebes
Telp. (0283 ) 6183504 No. Fax (0283) 6183504

PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku efektif untuk jangka waktu 1 (satu) tahun, terhitung sejak tanggal
ditandatangani surat peranjian ini sampai dengan satu tahun berikutnya.
2. Para pihak dapat mengakhiri hubungan kerjasama ini sebelum akhir perjanjian, bila para pihak
tidak melaksanakan perjanjian sesuai kesepakatan.
3. Pengakhiran perjanjian lebih dahulu dapat dilakukan oleh salah satu pihak dengan
pemberitahuan secara tertulis kepada pihak lainnya dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari
sebelum tanggal efektif berakhirnya perjanjian ini dan para pihak tetap harus menyelesaikan
kewajiban yang timbul sebelum tanggal berakhirnya perjanjian ini.

PASAL 7
KEADAAN MEMAKSA ( FORCE MAJEURE )

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force Majeure”) adalah suatu
keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan
yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa
menunda pelaksanaan kewajibannya dalam perjanjian ini. Force Majeure tersebut meliputi
bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun tidak dinyatakan),
pemberontakan, huru – hara, pemogokan umum, kebakaran, dan kebijaksanaan Pemerintah
yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan perjanjian ini.
2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannnya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya. Pihak yang terkena
Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada Pihak
yang lain paling lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force
Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang
menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. Pihak yang terkena Force Majeure
wajib mengupayakan dengan sebaik – baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya
sebagaimana diatur dalam perjanjian ini segera setelah Force Majeure berakhir.
3. Apabila Force Majeure berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh Pihak yang
mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka
PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali jangka waktu perjanjian ini.
4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai terjadinya peristiwa
Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab Pihak yang lain.

Demikian Addendum ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) bermaterai cukup, masing-masing
pihak memperoleh satu rangkap yang kesemuanya mempunyai kekuatan hokum dan
pembuktian yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Direktur RSUD Kab. Brebes Direktur RS Amanah Mahmudah

drg. Oo Suprana, M.Kes dr. H. Ahmad Ridlo, Sp. OG, M. Kes

NIP 196104031989011001