PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

KECAMATAN ADIWERNA
DESA HARJOSARI LOR

SURAT KETERANGAN TIDAK SENGKETA

Nomor : ………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Harjosari Lor Kecamatan Adiwerna
Kabupaten Tegal, Provinsi Jawa Tengah, menerangkan bahwa :

Tanah Berupa : Tanah Pekarangan

Sertifikat Hak milik nomor : .........
Persil/Leter1) nomor : C.
Kelas Desa : D II
Ukuran panjang : m
lebar : m
luas : + 95 m2
Atas Nama Pemilik :
Terletak di : Rt.001/002
Desa : Harjosari Lor
Kecamatan : Adiwerna
Kabupaten/Kota : Tegal
Provinsi : Jawa Tengah
Dengan Batas-Batas :
Sebelah timur :
barat :
utara :
selatan :
Tanah tersebut di atas sampai saat ini benar-benar tidak dalam sengketa dan tidak dalam
jaminan hutang.

Demikian untuk menjadi periksa bagi yang berkepentingan.

Adiwerna,
Kepala Desa Penarukan,
 BENTUK W.7

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN TEGAL
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN ADIWERNA
Jalan Manunggal 3 Tembok Banjaran – Adiwerna-Tegal Telp . (0283) 3448371

Nomor : 1091/Kua.11.28.01/BA.00.3/12/2018 Adiwerna, 18 Desember 2018

Lamp. : 1 (satu) berkas
Hal : Pendaftaran Tanah Wakaf
An. Wakif :

Kepada:
Yth. Kepala Kantor Badan Pertanahan Nasional
Kabupaten Tegal
SLAWI

Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan berkas permohonan pendaftaran tanah
wakaf dengan lampiran sbb.:
1.Surat Permohonan konversi/ Penegasan hak
2.Surat bukti kepemilikan tanah No. 01937
3.Akta Ikrar Wakaf (W.2)
4.Surat Pengesahan Nazir (W.5)
5.Surat Keterangan Kepala Desa tentang perwakafan tanah milik (WK)
6.Surat Keterangan Kepala Desa tentang tidak sengketa & Jaminan
Hutang.
7. Data Pendukung lainnya
Demikian, selanjutnya mohon dicatat pada buku tanah dan sertifikatnya.
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Adiwerna/
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

H. Risyanto, S.Ag., M.Ag

NIP 197605152001121002
TEMBUSAN :
1.Yth. Ketua Pengadilan Agama Slawi
2.Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Tegal, Slawi
3.Arsip
 KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN ADIWERNA
KABUPATEN TEGAL
JL. Manunggal Tembok Banjaran Adiwerna Telp 0283 3348371

AKTA IKRAR WAKAF

NOMOR AKTA

TANGGAL AKTA

LUAS TANAH / KELAS

NAMA WAKIF DAN

ALAMAT WAKIF

Musholla Nurul Huda/ Pengembangan

WAKAF UNTUK KEPERLUAN
Pendidikan Agama Islam

Desa Harjosari
LOKASI TANAH WAKAF
Kec. Adiwerna
Kab. Tegal

1. Kepala Kantor BPN Kab. Tegal

AKTA INI DIKIRIM KEPADA /
UNTUK ARSIP
(lingkari yang di tuju)
2. Kepala Kankemenag Kab Tegal,
3. Ketua Pengadilan Agama Slawi
4. Kepala Desa Penarukan
5. Wakif Ybs
6. Nadzir Ybs
7. Arsip PPAIW/KUA Kec
Adiwerna
 BENTUK WK

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

KECAMATAN ADIWERNA
DESA HARJOSARI LOR

SURAT KETERANGAN KEPALA DESA

TENTANG PERWAKAFAN TANAH MILIK
Nomor : ...............................

Dengan ini, saya Kepala Desa Penarukan Kecamatan Adiwerna Kabupaten Tegal Provinsi
Jawa Tengah, menerangkan bahwa tanah :

Berupa : Tanah Pekarangan

Sertifikat Hak milik nomor : 01937
Persil/Leter nomor : C.
Kelas Desa : D II
Ukuran panjang : m
lebar : m
luas : + 95 m2
Atas Nama Pemilik :
Terletak di :
Desa : Harjosari Lor
Kecamatan : Adiwerna
Kabupaten/Kota : Tegal
Provinsi : Jawa Tengah
Dengan Batas-Batas :
Sebelah timur :
barat :
utara :
selatan :
Adalah benar Tanah Wakaf, Untuk keperluan Musholla Ittihadul Ummah.
Demikian agar menjadi maklum, bagi yang berkepentingan.

Adiwerna,
Kepala Desa Penarukan,