PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
PT BHAKTI KARYA VITA
(RS. St. Carolus Summarecon Serpong)
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN TANGERANG
TENTANG
RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN PASIEN HIV

Nomor : 120/ RS-CSS/MKT/XI/2017

Nomor :

Perjanjian Kerjasama Rujukan Pelayanan Kesehatan ini dibuat dan ditandatangani pada tanggal Dua
Puluh Tujuh November Dua Ribu Tujuh Belas oleh dan antara masing-masing Pihak sebagai berikut :

I. PT BHAKTI KARYA VITA, selaku pemilik dan pengelola Rumah Sakit St. Carolus Summarecon
Serpong di Jalan Gading Golf Boulevard Kav. 08, Gading Serpong, dalam hal ini diwakili oleh Dr.
Catharina Butet Surjadiredja, MARS , dalam jabatannya selaku Direktur, bertindak untuk dan atas
nama PT Bhakti Karya Vita berdasarkan Surat Kuasa Nomor: 001/SKu/DUT/BKV/III/2017, untuk
selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut “Pihak Pertama”;

II. RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN TANGERANG, dalam hal ini diwakili oleh Drg. Hj. Naniek Isnaini L.
M.Kes, selaku Direktur Rumah Sakit Umum Kabupaten Tangerang yang berkedudukan dan berkantor
di Jalan Ahmad Yani No. 9 Tangerang, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan
Peraturan Daerah Kabupaten Tangerang Nomor 11 tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan
Perangkat Daerah Kabupaten Tangerang, karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta
mewakili Rumah Sakit Umum Kabupaten Tangerang, untuk selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut
“Pihak Kedua”.

Pihak Pertama dan Pihak Kedua selanjutnya dalam Perjanjian Kerjasama ini secara bersama-sama
disebut sebagai Para Pihak dan secara masing-masing disebut sebagai Pihak.

Para Pihak terlebih dahulu menerangkan hal sebagai berikut:

Para Pihak sepakat dan setuju untuk mengadakan kerjasama rujukan pelayanan kesehatan bagi Pasien
HIV Pihak Pertama di Rumah Sakit Pihak Kedua, dimana Pihak Pertama akan merujuk Pasien HIV Pihak
Pertama ke Rumah Sakit Pihak Kedua dan Pihak Kedua bersedia untuk menerima dan memberikan
pelayanan kesehatan kepada Pasien HIV Pihak Pertama.

Berdasarkan hal tersebut di atas, Para Pihak setuju dan sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama
Rujukan Pelayanan Kesehatan Pasien HIV (selanjutnya disebut “Perjanjian”) berdasarkan ketentuan-
ketentuan sebagai berikut :
Pihak Pertama Pihak Kedua

1
 PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Perjanjian Kerjasama ini dimaksudkan untuk mengatasi keterbatasan ketersediaan fasilitas dalam
menangani pasien HIV di Rumah Sakit St. Carolus Summarecon Serpong.
2. Tujuan Perjanjian Kerjasama ini adalah agar pelayanan kesehatan di Rumah Sakit St. Carolus
Summarecon Serpong dapat dilakukan secara maksimal sesuai kebutuhan pasien.

PASAL 2
RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN

Pihak Kedua memberikan Pelayanan Kesehatan Rujukan kepada Pasien HIV Pihak Pertama, meliputi
rawat jalan dan rawat inap dengan kriteria sebagai berikut :
a. Pasien Pihak Pertama dengan skrining HIV Positif;
b. Pasien hamil Pihak Pertama dengan skrining HIV Positif;
c. Pasien inpartu Pihak Pertama dengan riwayat Ante Natal Care (ANC) yang tidak diketahui, dan
pada pemeriksaan berikutnya ditemukan skrining HIV positif;
d. Bayi baru lahir dari pasien dengan skrining HIV positif yang lahir di Rumah Sakit Pihak Pertama.

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

1. PIHAK PERTAMA berhak untuk :

a. Mengajukan keluhan kepada Pihak Kedua atas tindakan medis yang tidak sesuai dengan rujukan
yang diajukan oleh Pihak Pertama.

2. PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk :

a. Menghormati standar profesi medis yang diberlakukan di Rumah Sakit Pihak Kedua;
b. Mematuhi semua kebijakan, tata tertib dan prosedur yang berlaku di Rumah Sakit Pihak Kedua;
c. Dalam melakukan rujukan, disertai dengan surat rujukan / surat pengantar.

3. PIHAK KEDUA berhak untuk :

a. Menetapkan luasnya tindakan medis yang boleh dilakukan bagi pasien yang dirujuk oleh Pihak
Pertama;
b. Menolak pelayanan kesehatan rujukan dari Pihak Pertama apabila dinilai pasien tidak layak rujuk
atau ruang rawat inap penuh.

4. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk :

a. Menghormati standar profesi medis yang diberlakukan di Rumah Sakit Pihak Pertama;
b. Melayani Pasien HIV dengan baik sesuai dengan standar dan prosedur pelayanan kesehatan yang
berlaku bagi Rumah Sakit.
Pihak Pertama Pihak Kedua

2
 PASAL 4
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun, terhitung mulai tanggal
ditandatangani oleh Para Pihak;
2. Perjanjian Kerjasama ini dapat diperpanjang atas kesepakatan Pihak Pertama dan Pihak Kedua
melalui pemberitahuan secara tertulis oleh salah satu pihak kepada pihak lainnya paling lambat 30
(tiga puluh) hari kalender sebelum berakhirnya Perjanjian Kerjasama;
3. Perjanjian Kerjasama ini dapat diakhiri atas kesepakatan Pihak Pertama dan Pihak Kedua sebelum
jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dengan ketentuan pihak yang bermaksud
mengakhiri Perjanjian Kerjasama memberitahukan maksud tersebut secara tertulis kepada pihak
lain paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum berakhirnya Perjanjian Kerjasama;
4. Pengakhiran Perjanjian Kerjasama sebelum jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tidak
menyebabkan gugurnya penyelesaian kewajiban Para Pihak sebagaimana tercantum dalam
Perjanjian Kerjasama ini.

PASAL 5
MEKANISME PEMBAYARAN

Pembiayaan untuk pemeriksaan dan perawatan lanjutan yang dibutuhkan pasien Pihak Pertama, akan
ditanggung oleh pasien sesuai dengan tanggungan / jaminan yang dimiliki oleh pasien.

PASAL 6
KERAHASIAAN INFORMASI

1. Para Pihak wajib menjaga kerahasiaan seluruh informasi yang dimiliki oleh Para Pihak dan Para
Pihak dilarang untuk menginformasikan kepada pihak lain kecuali untuk keperluan pelaksanaan
kewajiban-kewajiban Para Pihak sesuai dengan Perjanjian ini atau diperintahkan oleh Pengadilan
atau pihak yang berwenang.
2. Kewajiban kerahasiaan yang ditentukan dalam Perjanjian ini akan terus berlaku tanpa batas waktu.

PASAL 7
FORCE MAJEURE

1. Yang dimaksud Force Majeure dalam Perjanjian ini adalah suatu peristiwa di luar kemampuan Para
Pihak yang mengakibatkan tidak dapat dilaksanakannya Perjanjian ini oleh salah satu Pihak, termasuk
namun tidak terbatas pada gempa bumi, banjir, angin topan, kebakaran, kerusuhan atau terorisme.

Pihak Pertama Pihak Kedua

3
2. Dalam hal Force Majeure mempengaruhi kemampuan pelaksanaan kewajiban salah satu Pihak sesuai
ketentuan dalam Perjanjian ini maka Pihak yang mengalami Force Majeure tersebut wajib
memberitahukan kepada Pihak lainnya mengenai forcemajeure tersebut dalam jangka waktu paling
lambat 3 (tiga) hari sejak dialaminya Force Majeure.

3. Apabila Pihak yang mengalami Force Majeure lalai atau sengaja untuk tidak melaporkan kepada Pihak
lain akan kejadian Force Majeure yang menimpanya, maka Pihak yang mengalami Force Majeure
berkewajiban untuk menanggung semua kerugian-kerugian, resiko-resiko dan konsekuensi-
konsekuensi yang timbul sampai dengan tanggal pemberitahuan dari Pihak yang mengalami Force
Majeure kepada Pihak lainnya.

PASAL 8
PEMBERITAHUAN

1. Setiap surat menyurat, atau pemberitahuan atau korespondensi atau komunikasi yang berhubungan
dengan Perjanjian ini wajib diberikan secara tertulis oleh masing-masing Pihak dengan menggunakan
pos tercatat atau melalui perusahaan ekspedisi kurir atau kurir intern atau faksimile dari masing-
masing Pihak kepada pejabat dan alamat yang tersebut di bawah ini :
PIHAK PERTAMA,
PT. Bhakti Karya Vita (RS St. Carolus Summarecon Serpong)
Alamat : Jalan Gading Golf Boulevard Kav.08, Gading Serpong -Tangerang
Telepon : 021- 54220811
Faksimile : 021- 54220810
Up. : Marliani
Email : lian@carolussummarecon.com
Hp no. : 0817 001 8890

PIHAK KEDUA,
RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN TANGERANG
Alamat : Jl. Ahmad Yani No. 9, Sukaasih, kec. Tangerang, Kota Tangerang, 15111
Telepon : 021 – 5523507, 5512948, 5513709
Faksimile : 021 – 5527104
Up. : Lina Haida, SKM, MM / Nur Afidah, S.IP
Email : rsutangerang@tangerangkab.go.id

2. Setiap perubahan alamat surat menyurat dari salah satu Pihak harus disampaikan kepada Pihak
lainnya paling lambat 14 (empat belas) hari sejak efektif perubahan tersebut berlaku.

Pihak Pertama Pihak Kedua

4
 PASAL 9
LAIN- LAIN

1. Hal-hal lainnya yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam Perjanjian ini akan diatur dan
dimuat dalam perjanjian tambahan (Addendum) yang disetujui oleh Para Pihak yang menjadi satu
kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

2. Lampiran-lampiran dalam Perjanjian ini merupakan satu kesatuan dan menjadi bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini.

Demikian Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), ditandatangani oleh Para Pihak di atas materai
secukupnya dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

PT Bhakti Karya Vita RSU KABUPATEN TANGERANG
(RS St. Carolus Summarecon Serpong)

Dr. Catharina Butet Surjadiredja, MARS Drg. Hj. Naniek Isnaini L. M.Kes
Direktur Direktur