PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT TIARA KASIH SEJATI
DENGAN
RUMAH SAKIT HARAPAN QQ YAYASAN HARAPAN ROMORA
TENTANG PELAYANAN PEMERIKSSAN RADIOLOGI

Nomor : 0148/RSTKS-PKS/VI/2019
Nomor : 0968/RSH/VI/2019

Pada hari ini Jum’at, tanggal Empat Belas, bulan Juni tahun Dua Ribu Sembilan Belas (14-06-
2019), Para Pihak yang bertandatangan dibawah ini:
1. Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati, suatu badan hukum yang didirikan berdasarkan Hukum
Negara Republik Indonesia, beralamat di Jl. Menambin No. 04 - Pematangsiantar, yang
dalam hal ini diwakili oleh dr. Pasca Sari Nauli Tamba, selaku Direktur, yang
kewenangannya atas perjanjian kerjasama ini berdasarkan SK Pengangkatan Direktur
Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati Nomor : 01/SK/DIR/PTTKS/IV/2016, bertindak untuk
dan atas nama Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati, selanjutnya disebut sebagai Pihak
Pertama.
2. Rumah Sakit Harapan QQ Yayasan Harapan Romora, suatu badan hukum yang didirikan
berdasarkan Hukum Negara Republik Indonesia, beralamat di Jl. Farel Pasaribu No. 21
Pematangsiantar, yang dalam hal ini diwakili oleh dr. Marihat Ginting, selaku Direktur,
yang kewenangannya atas perjanjian kerjasama ini berdasarkan SK Pengangkatan
Direktur Rumah Sakit Harapan Nomor: 70/YHR/10/I/2018, bertindak untuk dan atas
nama Rumah Sakit Harapan, selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua.
Kedua belah Pihak dengan ini menyatakan sepakat mengadakan perjanjian kerjasama rujukan
Pemeriksaan Radiologi, dengan syarat sebagai berikut:

Pasal 1
Maksud dan Tujuan
Pihak Pertama akan melayani dan mengerjakan jenis pemeriksaan sesuai dengan permintaan
Pihak Kedua.

Pasal 2
Jaminan Hasil
1. Hasil pemeriksaan diterima oleh Pihak Kedua selambat-lambatnya 1 (satu) hari setelah
dilakukan pemeriksaan Radiologi dan 2 (dua) hari untuk pemeriksaan CT Scan Kontras
2. Khusus pemeriksaan CT Scan dimulai pukul 13.00 WIB (1/2 jam sebelum pemeriksaan
berlangsung Pihak Kedua harus melakukan konfirmasi ke Pihak Pertama terlebih dahulu)
 Pasal 3
Harga Pemeriksaan
1. Harga yang berlaku dalam perjanjian ini adalah seperti yang tercantum pada daftar harga
sebagaimana terlampir dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat
Perjanjian Kerjasama ini
2. Pemeriksaan yang dilakukan diatas pukul 19.00 WIB dan pemeriksaan pada hari
Minggu/Hari Libur dikenakan biaya tambahan sebsar 50% dari Tarif Normal
3. Pihak Pertama dapat melakukan perubahan Tarif Pemeriksaan dengan terlebih dahulu
memberitahukan kepada Pihak Kedua, 30 (Tiga Puluh) hari sebelum Tarif Pemeriksaan
terbaru diberlakukan secara efektif
4. Pihak Pertama memberikan discount sebesar 10% untuk seluruh pemeriksaan dari daftar
pemeriksaan kepada Pihak Kedua

Pasal 4
Sistem Pembayaran
1. Pihak Kedua menyetujui sistem pembayaran kumulatif setiap bulan yang akan ditagihkan
oleh Pihak Pertama pada awal bulan berikutnya dan pembayaran dilakukan paling lambat
14 (empat belas) hari setelah tagihan diterima dengan semua pemeriksaan
2. Apabila Pihak Kedua tidak melakukan pembayaran hingga hari yang ke-15 (lima belas)
terhitung sejak tagihan diterima oleh Pihak Kedua, Pihak Kedua wajib melakukan
pembayaran secara tunai untuk seluruh pemeriksaan yang dilakukan
3. Apabila Pihak Kedua tidak bisa melaksanakan ayat 2 , maka Pihak Pertama berhak
menghentikan kerjasama untuk sementara sampai Pihak Kedua melunasi pembayaran
tunggakan tersebut
4. Pembayaran dapat ditransfer ke nomor Rekening:
Nama Bank : BCA
Nomor Rekening : 8200-269-285
Atas Nama : PT. Tiara Kasih Sejati

Pasal 5
Penanggung Jawab
Penanggung jawab yang ditetapkan oleh Pihak Pertama:
Keuangan
Nama Suri Windi Rahayu
Alamat Jl. Menambin N0. 04 Pematangsiantar
Telp. 0622 - 27617
Fax 0622 - 432255
Email rumahsakit_tiara@yahoo.co.id
Penanggung jawab yang ditetapkan oleh Pihak Kedua:
Marketing Keuangan
Nama Nesli M Purba Rohani Sinaga
Alamat Jl. Farel Pasaribu No. 21 Jl. Farel Pasaribu No. 21
Telp. 0622 - 21162 ext. 134 0622 - 21162 ext. 150
Fax 0622 - 435301 0622 - 435301
Email rsh_sinter@yahoo.co.id rsh_sinter@yahoo.co.id

Pasal 6
Masa dan Penghentian Perjanjian Kerjasama
1. Masa perjanjian kerjasama berlaku sampai 1 (satu) tahun
2. Selama perjanjian kerjasama berlaku, Pihak Pertama dan Pihak Kedua dapat
menghentikan perjanjian tersebut apabila salah satu pihak tidak memenuhi ketentuan-
ketentuan tersebut diatas
3. Apabila salah satu Pihak bermaksud memperpanjang Perjanjian ini maka salah satu pihak
tersebut wajib memberitahukan kepada pihak lainnya secara tertulis paling lambat 1
(satu) bulan sebelum perjanjian tersebut berakhir
4. Apabila salah satu pihak bermaksud memutuskan perjanjian ini maka salah satu pihak
tersebut wajib memberitahukan kepada pihak lainnya secara tertulis selambat-lambatnya
3 (tiga) bulan sebelum berlakunya pemutusan perjanjian kerjasama tersebut.

Pasal 7
Penyelesaian Perselisihan
1. Kedua belah pihak sepakat menyelesaikan seluruh perselisihan yang timbul sebagai
akibat dari perjanjian ini dengan cara musyawarah dan mufakat
2. Apabila dengan musyawarah tidak tercapai kata mufakat maka Para Pihak sepakat untuk
menyelesaikan permasalahan tersebut melalui Pengadilan Negeri Pematangsiantar

Demikianlah perjanjian ini dibuat di Pematangsiantar, pada hari dan tanggal tersebut diatas,
dibuat rangkap 2 (dua) dan diperuntukkan bagi kedua belah pihak yang mempunyai kekuatan
hukum yang sama.

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati Rumah Sakit Harapan

dr. Pasca Sari Nauli Tamba dr. Marihat Ginting

Direktur Direktur