PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
PT. PRODIA WIDYAHUSADA Tbk
DENGAN
DINAS KESEHATAN PROVINSI SUMATERA UTARA
TENTANG
RUJUKAN PEMERIKSAAN RONTGEN ON SITE
LABORATORIUM KLINIK PRODIA WILAYAH SUMATRA
Nomor: ...............

Pada hari ini Kamis, tanggal delapan belas, bulan Juli, tahun dua ribu sembilan belas (15-07-
2019), Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. PT Prodia Widyahusada Tbk, suatu perseroan terbatas yang didirikan berdasarkan

hukum Negara Republik Indonesia, berkedudukan di Jakarta dan beralamat di Jalan
Kramat Raya No 150, dalam hal ini diwakili oleh Hermin Tikumaqdika, SE, MTh, selaku
Regional Head-Region Sumatra, yang kewenangannya atas perjanjian kerjasama ini
berdasarkan Surat Kuasa Direktur No ........... tertanggal ...................., bertindak untuk
dan atas nama PT. Prodia Widyahusada Tbk, selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA;

2. Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara, suatu Organisasi Perangkat Daerah (OPD)
yang didirikan berdasarkan hukum Negara Republik Indonesia, berkedudukan di Kota
Medan Provinsi Sumatera Utara serta beralamat di Jl. Prof. H.M.Yamin SH No.41 AA
Medan, dalam hal ini diwakili oleh dr. N. G. Hikmet, M.Kes, selaku Plt. Kepala Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Utara yang kewenangannya atas perjanjian kerjasama
ini berdasarkan Keputusan Gubernur Sumatera Utara No. 800/1631/2019, bertindak
untuk dan atas nama Plt. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Pihak Pertama dan Pihak Kedua untuk selanjutnya secara bersama-sama disebut sebagai Para
Pihak.

Para Pihak terlebih dahulu menerangkan:

a. Bahwa, Pihak Pertama adalah sebuah perusahaan yang melakukan kegiatan usaha dalam
bidang jasa pelayanan kesehatan yang lebih dikenal dengan nama “PRODIA “.

b. Bahwa, Pihak Kedua merupakan dinas yang melakukan kegiatan dibidang jasa pelayanan
kesehatan untuk memenuhi kebutuhan pasien akan pemeriksaan radiologi.

c. Bahwa, Para Pihak sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam hal Rujukan
Pemeriksaan Rontgen On Site
Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, maka Para Pihak sepakat untuk melaksanakan perjanjian
kerjasama dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
Maksud dan Tujuan

Para Pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian dalam hal rujukan pemeriksaan radiologi di
lokasi (on site) yang akan diinfokan oleh Pihak Pertama, Pihak Kedua kemudian akan
melaksanakan pemeriksaan, membacakan dan memberikan pendapatnya mengenai hasil
tersebut kepada Pihak Pertama.

1. Para Pihak wajib melaksanakan/mematuhi ketentuan dalam Perjanjian ini dengan penuh
tanggung jawab dan ketentuan lainnya yang berlaku sebagai standar pelayanan radiologi
ataupun standar operasional prosedur yang berlaku.

2. Jika ada Pihak Ketiga yang bermaksud mengkonsultasikan hasil pemeriksaannya ke Pihak
Kedua, maka Pihak Kedua bersedia menyediakan waktu sebagaimana waktu interpretasi
pada ayat (3) Pasal ini dengan terlebih dahulu dibuatkan janji oleh Pihak Pertama.

3. Pihak Kedua wajib bertanggung jawab atas pemeriksaan radiologi milik Pasien Pihak
Pertama yang telah dilakukannya. Segala keluhan atau keluhan dari Pihak Ketiga, yang
berhubungan dengan hasil dari pemeriksaan radiologi dan hasil pemeriksaan tersebut
menjadi tanggung jawab Pihak Kedua.

4. Pihak Kedua wajib bertanggung jawab terhadap sanksi yang diberikan oleh Pihak Ketiga
yang disebabkan oleh kelalaian Pihak Kedua di dalam melakukan pembacaan hasil dari
pemeriksaan tersebut dan akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat bersama
manajemen Pihak Pertama.

Pasal 3
Kerahasiaan Medis

Para Pihak selama pelaksanaan Perjanjian ini maupun setelah selesainya Perjanjian ini, wajib
senantiasa menjaga kerahasiaan data/identitas Pasien dan hasil pemeriksaan sebagaimana
ketentuan perundang-undangan yang mengatur mengenai kerahasiaan medis.

Pasal 4
Penanggung Jawab Harian dan Alamat Korespondensi

1. Penanggung Jawab Harian Pihak Pertama adalah :

Nama : Titin Agustina, SKM
Jabatan : Branch Manager Prodia Medan S.Parman
 Korespondensi
Alamat : Jl. S.Parman No 17/223 G, Medan 20153
No. Telepon : 082363422184

Nama : Maureen Tobing

Jabatan : Branch Manager Prodia Pematang Siantar
Korespondensi
Alamat : Jl. Merdeka No.37 Pematang Siantar
No. Telepon : 082361647576

Nama : Laxmi Juita Saragih

Jabatan : Branch Manager Prodia Kisaran
Korespondensi
Alamat : Jl. Imam Bonjol No.177, Kisaran 21222
No. Telephon : 0813707119335

2. Penanggung Jawab Harian yang ditetapkan oleh Pihak Kedua adalah:

Nama : drg. Fitrady Ulianda Siregar, M.Kes
Jabatan : Kepala Seksi Penunjang Medik UPT. RSK Paru
Korespondensi
Alamat : Jl. Asrama No. 18 Gaperta Medan
No. Telepon : 08126425140

3. Surat menyurat sehubungan dengan pelaksanaan Perjanjian ini ditujukan kepada

Penanggung Jawab Harian dan dianggap telah diterima jika disertai dengan tanda
penerimaannya.

Pasal 5
Laporan Hasil Pemeriksaan

1. Pihak Kedua akan menerbitkan hasil pemeriksaan dalam bentuk atau tampilan dan
format sesuai dengan format baku yang telah ditentukan oleh Pihak Pertama dan telah
mendapatkan persetujuan oleh Pihak Kedua.

2. Hasil pemeriksaan akan diserahkan kepada Pihak Pertama oleh Pihak Kedua selambat-
lambatnya 3 x 24 (tiga kali dua puluh empat) jam setelah Pihak Kedua tiba di lokasi
kerja setelah kembali dari pelaksanaan rontgen on site. Atau Pihak Kedua dapat
mengajukan perpanjangan waktu apabila jumlah peserta rontgen melebihi 100 orang
dan waktu telah disepakati oleh pihak Pertama.

3. Apabila menurut pihak Pertama ada hasil yang meragukan sehingga pemeriksaan
tersebut penyelesaiannya harus diulang, maka Pihak Kedua bersedia untuk memeriksa
kembali tanpa dikenakan biaya dengan ketentuan sebagai berikut :
 a. Hasil pemeriksaan tidak sesuai dengan prognosa dokter pemeriksa atau
terdapat alasan – alasan lain yang dapat dipertanggungjawabkan secara medis;

b. Interpretasi hasil pemeriksaan yang dianggap meragukan tersebut disampaikan

secara tertulis dari dokter pengirim;

c. Pengulangan pemeriksaan dengan mengulang pemeriksaan RONTGEN kembali

oleh Pihak Kedua

Pasal 6
Tarif Pemeriksaan

1. Tarif pemeriksaan yang disepakati Para Pihak adalah Rp. 130.000,-/pasien tanpa expertise
dan Rp.140.000,-/pasien termasuk pembacaan oleh dokter radiologi.

2. Pihak Pertama akan membayarkan biaya bahan bakar yang diperlukan untuk mencapai lokasi
tujuan pelaksanaan rontgen dan kembali ke lokasi awal bus rontgen.

3. Tarif pemeriksaan diatas dapat ditinjau secara periodik oleh Para Pihak selama masa
kerjasama.

4. Dalam hal Pihak Kedua akan melakukan perubahan tarif pemeriksaan, maka Pihak Kedua
akan membuat surat pemberitahuan kepada Pihak Pertama paling lambat 30 (tiga puluh)
hari sebelum tarif baru tersebut diberlakukan;

5. Apabila Pihak Pertama tidak menyetujui perubahan tarif pemeriksaan (sebagaimana

diatur dalam ayat 3 pasal ini) dan antara Para Pihak tidak tercapai kesepakatan mengenai
hal ini, maka Perjanjian ini menjadi putus atau berakhir dengan sendirinya. Pemutusan
Perjanjian karena hal ini tidak serta merta menghapus segala kewajiban yang belum
terselesaikan.

Pasal 7
Tata Cara Pembayaran

1. Pihak Kedua akan membuat dan mengirimkan tagihan kepada Pihak Pertama, secara
kumulatif, berdasarkan jumlah rujukan pemeriksaan RONTGEN yang telah dikerjakan oleh
Pihak Kedua setiap selesai pemeriksaan di suatu lokasi.

2. Pihak Pertama akan melakukan pembayaran atas tagihan yang dikirimkan oleh Pihak
Kedua selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari setelah surat tagihan diterima oleh
Pihak Pertama, dan akan dibayar secara transfer ke rekening Pihak Kedua dengan nomor
rekening dan nama bank sebagaimana berikut:
 Nama Bank Bank Sumut
Cabang CAPEM RSU PIRNGADI
No. Rekening 10402090013595
Pemilik Rekening Fitrady Ulianda Siregar

Alamat Bank Jl. Prof. HM Yamin Medan

Kurs IDR

3. Pihak Kedua dengan ini menyatakan bahwa kewajiban Pihak Pertama untuk melakukan
pembayaran hanyalah kepada rekening sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini
dan bahwa rekening yang diberikan oleh Pihak Kedua tersebut adalah benar-benar
rekening yang sah dan berhak untuk untuk memperoleh pembayaran sehubungan dengan
Pekerjaan yang dilakukan oleh Pihak Kedua.

Pasal 8
Jangka Waktu Perjanjian

1. Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu dua (2) tahun, terhitung sejak
tanggal ditandatanganinya Perjanjian ini dan berlaku sampai dengan tanggal 18 Juli 2021.

2. Apabila Para Pihak ingin melakukan perpanjangan Perjanjian ini maka Para Pihak
berkewajiban untuk memberitahukan satu dengan yang lainnya paling lambat 2 (dua)
bulan sebelum berakhirnya masa Perjanjian ini.

3. Berakhirnya masa berlaku Perjanjian ini tidak serta merta menghapuskan kewajiban
masing-masing pihak terhadap pihak lainnya yang belum terselesaikan.

Pasal 9
Force Majeure

1. Para Pihak sepakat bahwa apabila di dalam melaksanakan pemeriksaan, seperti tersebut
pada Pasal 1, Pihak Kedua mengalami keterlambatan yang disebabkan oleh keadaan force
majeure, maka Pihak Kedua harus memberitahukan secara tertulis mengenai keadaan
tersebut kepada Pihak Pertama selambat- lambatnya 2x24 (dua kali dua puluh empat)
jam setelah terjadinya force majeure tersebut, dengan ketentuan harus dikuatkan oleh
Lembaga atau Instansi yang berwenang.

2. Keadaan force majeure seperti yang dimaksudkan pada ayat (1) diatas termasuk tetapi
tidak terbatas pada hal-hal sebagai berikut : peperangan, huru-hara, unjuk rasa massa,
pemberontakan, krisis nasional, kebakaran, sabotase, epidemi, bencana alam seperti
banjir, gempa bumi dan peraturan-peraturan yang dikeluarkan oleh Pemerintah Pusat
 maupun Daerah yang berkaitan dan berdampak terhadap pelaksanaan Kesepakatan
Bersama ini.

3. Apabila terjadi keadaan force majeure seperti tersebut diatas, sehingga tidak
memungkinkan Pihak Pertama dan Pihak Kedua melanjutkan Perjanjian ini, maka Para
Pihak sepakat untuk menyelesaikan segala sesuatunya secara musyawarah.

Pasal 10
Penyelesaian Perselisihan

1. Jika terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaan Perjanjian ini, maka Para Pihak
sepakat untuk menyelesaikan permasalahan tersebut secara musyawarah guna mencapai
mufakat.

2. Apabila dengan musyawarah tidak tercapai kata mufakat maka Para Pihak sepakat untuk
menyelesaikan permasalahan tersebut melalui Pengadilan Negeri dimana Pihak Pertama
berdomisili.

Pasal 11
Pemindahtanganan Perjanjian

Selama Perjanjian ini berlangsung Para Pihak dilarang untuk memindahtangankan sebagian
atau seluruh isi dan atau kondisi dalam Perjanjian ini kepada Pihak Ketiga tanpa persetujuan
tertulis pihak lainnya terlebih dahulu.

Pasal 12
Pemutusan/ Pembatalan Perjanjian

1. Perjanjian ini menjadi batal demi hukum atau dapat diputuskan setiap saat sebelum
waktunya, dengan terlebih dahulu menyampaikan surat pemberitahuan/peringatan,
apabila terjadi hal-hal seperti berikut ini:
a. Dalam hal Para Pihak tidak dapat memenuhi kewjibannya dan atau melakukan
pelanggaran terhadap ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini.
b. Dalam hal terjadinya force majeure sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9.

2. Para Pihak berhak untuk mengakhiri Perjanjian ini sebelum jangka waktunya apabila
didalam pelaksanaan Perjanjian salah satu atau Para Pihak tidak mampu memenuhi
ketentuan yang telah diatur didalam Perjanjian ini atau pada saat proses pembuatan atau
selama Perjanjian ini berlangsung memberikan keterangan palsu atau dipalsukan. Hal ini
dilakukan secara tertulis oleh masing-masing pihak 30 (tigapuluh) hari sebelum Perjanjian
ini dinyatakan diakhiri.
3. Sehubungan dengan batal/putusnya Perjanjian ini sebagaimana dimaksud ayat (1) pasal
ini, Para Pihak sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan pasal 1266 Kitab
Undang-Undang Hukum Perdata yang mengatur tentang batalnya suatu perjanjian.

Pasal 13
Ketidakberlakuan Sebagian

Jika dalam Perjanjian ini terdapat ketentuan yang bertentangan dengan suatu peraturan
hukum yang berlaku di wilayah negara Republik Indonesia dan karenanya ketentuan dimaksud
menjadi tidak berlaku, maka ketidakberlakuan tersebut tidak turut mempengaruhi ketentuan
lain dalam Perjanjian ini yang tidak bertentangan dan Para Pihak sepakat untuk mengganti
ketentuan yang bertentangan tersebut dengan ketentuan yang sesuai serta sejalan dengan
maksud peraturan hukum yang bersangkutan tanpa mengurangi hak dan kewajiban Para
Pihak dalam Perjanjian ini.

PASAL 14
Jaminan Para Pihak

1. Pihak Kedua dengan ini menjamin bahwa Pihak Kedua telah memiliki seluruh perizinan
yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan operasionalnya dan perizinan tersebut
dinyatakan masih berlaku.

2. Apabila ternyata Pihak Kedua melanggar ketentuan pada ayat (1) Pasal ini, maka Pihak
Kedua dengan ini membebaskan Pihak Pertama dari segala resiko maupun tuntutan dari
Pihak Ketiga, yang terjadi akibat kesalahan yang dilakukan oleh Pihak Kedua.

Pasal 15
Lain – Lain

1. Para Pihak menjamin bahwa Pihak yang menandatangani Perjanjian ini merupakan
perwakilan perusahaan yang berhak dan berwenang untuk bertindak dan
menandatangani Perjanjian serta untuk melakukan tindakan hukum dalam Perjanjian
sesuai dengan kewenangan yang dimilikinya, tidak ada satu ketentuan apapun yang
dilanggar.

2. Selama berlangsungnya kerjasama ini, hal-hal yang mungkin timbul sehubungan dengan
pelaksanaan Perjanjian dan belum diatur dalam Surat Perjanjian Kerjasama ini akan
diselesaikan dan diatur atas dasar persetujuan bersama dalam sebuah Addendum yang
merupakan bagian yang mengikat serta tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
3. Lampiran-lampiran pada Perjanjian ini serta perubahan-perubahannya merupakan satu
kesatuan yang mengikat Para Pihak dan tidak terpisahkan dengan Perjanjian.

4. Dalam melaksanakan Perjanjian ini, Para Pihak wajib tunduk pada ketentuan-ketentuan
Undang-Undang Nomor 36 Nomor 2009 tentang Kesehatan, Undang-Undang Nomor 44
tahun 2009 tentang Rumah Sakit, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 411/MENKES/PER/III/2010 tentang Laboratorium Klinik, Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik, Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 780/Menkes/Per/VIII/2008 tentang Penyelenggaraan Pelayanan
Radiologi, Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 290/MENKES/PER/III/2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran, Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis, serta segala perubahan, peraturan
pelaksanaan dan peraturan perundang-undangan lainnya yang terkait.

5. Perjanjian ini mengandung seluruh pengertian antara Para Pihak dan menggantikan
semua perundingan, surat-menyurat, dan Perjanjian apapun yang dilakukan sebelumnya
antara Para Pihak, baik secara lisan atau tulisan berkenaan dengan masalah-masalah
pokok dari Perjanjian ini.

Perjanjian ini ditandatangani di Medan dalam rangkap 2 (dua) dilengkapi dengan materai
cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, masing-masing untuk Pihak Pertama dan
Pihak Kedua.

Pihak Pertama Pihak Kedua

PT Prodia Widyahusada Tbk Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Sumatera Utara

Hermin Tikumaqdika, SE, MTh dr. N. G. Hikmet, M.Kes

Regional Head-Reg. Sumatra NIP. 19631016 200212 1 002