KLINIK UTAMA

ULTRA MEDICA

PERJANJIAN KERJASAMA VAKSINASI MENINGITIS

KLINIK UTAMA ULTRA MEDICA KENDAL
DENGAN PT ARRAHMAH MUHAMMADIYAH KENDAL
NOMOR: ....................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dalam hal ini untuk dan atas nama ........................

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dalam hal ini untuk dan atas nama KLINIK

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian kerjasama
dalam hal vaksinasi meningitis dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1
1. Pihak pertama sepakat mengirimkan pasien penerima pelayanan vaksinasi meningitis kepada pihak
kedua
2. Pihak kedua sepakat melaksanakan pelayanan vaksinasi meningitis kepada pasien dari pihak pertama

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2
1. Umum
Pelayanan vaksinasi diberikan untuk pasien dari pihak kedua yang dikelola oleh pihak pertama dengan
ketentuan :
a. Antara pihak pertama dan kedua telah sepakat dan menandatangani perjanjian kerjasama
pelayanan vaksinasi pada pasien
b. Kriteria sasaran yang dilayani adalah calon jamaah haji dan atau umroh
2. Pelayanan yang diberikan kepada pasien dari pihak pertama adalah sebagai berikut :

Kantor Cabang Kendal : 

Jl. Soekarno Hatta No. 40B, Karangsari, Kendal Telp. (0294) 384545, 0821 3524 2608
Contac Person, Email : 081225708572 (Ahmad Athoillah), athoillah.ultramedica@gmail.com
 KLINIK UTAMA
ULTRA MEDICA

a. Vaksinasi meningitis
3. Pihak pertama mempunyai kewajiban untuk pelayanan pemberian vaksinasi
a. Menyiapkan pengantar
b. Menyiapkan data/identitas yang diperlukan calon pasien (haji dan aatau umroh)
4. Pelayanan vaksinasi yang diberikan dari selain pihak pertama adalah DILUAR TANGGUNG JAWAB
pihak pertama

MASA BERLAKU PERJANJIAN

Pasal 3
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 4
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju menyelesaikan
dengan musyawarah untuk mufakat

ATURAN PERALIHAN
Pasal 5
Peninjauan kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 3, dapat
dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah
pihak.

KERAHASIAAN
Pasal 6

1. Mengacu pada kode etik profesi dalam bidang pelayanan medis yang dianut oleh PARA PIHAK,
serta berpegang pada norma-norma etika usaha yang berlaku, maka PARA PIHAK sepakat untuk
memberlakukan persyaratan bahwa masing-masing pihak berkewajiban untuk menjaga secara teguh
dan/ atau tidak menyebarkan setiap informasi, tarif pelayanan yang diperoleh dari dan / atau
mengenai kegiatan usaha masing-masing pihak dalam keadaan apapun dan kepada siapapun,
KECUALI pihak-pihak yang secara operasional menurut tugas dan tanggung jawab serta
kewajibannya harus terlibat dalam pelaksanan kesepakatan ini, atau secara hukum diwajibkan oleh
undang-undang yang berlaku di wilayah Republik Indonesia.
2. Dalam hal membutuhkan laporan medis, maka PARA PIHAK menjamin telah memiliki otorisasi dari
pasien dan bertanggungjawab terhadap segala kemungkinan resiko yang timbul atas penyerahan
laporan medis dari Pihak yang satu kepada Pihak yang lain dan akan membebaskan Pihak yang
menyerahkan dari segala tuntutan hukum dari Pihak Ketiga.
3. Para Pihak sepakat untuk menjaga kerahasian informasi medis pasien sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
4. Informasi medis yang diberikan oleh Para Pihak diberikan dalam bentuk resume medis.

Kantor Cabang Kendal : 

Jl. Soekarno Hatta No. 40B, Karangsari, Kendal Telp. (0294) 384545, 0821 3524 2608
Contac Person, Email : 081225708572 (Ahmad Athoillah), athoillah.ultramedica@gmail.com
 KLINIK UTAMA
ULTRA MEDICA

5. Para Pihak menunjuk petugas di bawah ini untuk melakukan proses permintaan informasi medis :
Pihak Pertama :
No Nama Bagian No HP
1.
2.

Pihak Kedua
No Nama Bagian No HP

6. Selain petugas tersebut diatas, Para Pihak dapat menolak untuk memberikan informasi medis pada
pihak yang meminta. Apabila terjadi perubahan nama-nama petugas, Para pihak dapat
menginformasikan secara tertulis.

TARIF
Pasal 7

Apabila terjadi perubahan tarif maka PARA PIHAK berkewajiban memberitahukan secara tertulis perubahan
tarif tersebut kepada Pihak yang lain.

BIAYA DAN CARA PEMBAYARAN

Pasal 8

1. PARA PIHAK akan saling mengirim tagihan dengan alamat:

a......................
Up: Kepala Bagian Keuangan
2. Dokumen tagihan wajib dilengkapi dengan :
a. Kwitansi asli beserta perinciannya
b. Surat Pengantar asli Pihak Pengirim Rujukan
c. Surat Jaminan Asli dari Pihak Pengirim Rujukan
3. Pembayaran tagihan akan saling dilakukan oleh PARA PIHAK pada rekening:
 PIHAK PERTAMA:
Nama Bank :
NomorRekening :
Atas Nama :
 PIHAK KEDUA:
Nama Bank :
NomorRekening :
Atas Nama :
4. Setiap tagihan wajib dilunasi dalam waktu paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen
tagihan diterima secara lengkap dan benaroleh PARA PIHAK.
5. PARA PIHAK wajibmenyampaikan invoice bukti bayar yang menyebutkan nama pasien, jumlah
tagihan dan nomor invoice, pada email :

Kantor Cabang Kendal : 

Jl. Soekarno Hatta No. 40B, Karangsari, Kendal Telp. (0294) 384545, 0821 3524 2608
Contac Person, Email : 081225708572 (Ahmad Athoillah), athoillah.ultramedica@gmail.com
 KLINIK UTAMA
ULTRA MEDICA

Pihak Pertama :
Pihak Kedua :
6. Pembayaran tagihan dianggap telah terbayar apabila telah diterimanya bukti transfer bayar
sebagaimana dimaksud dan diatur dalam pasal ini.
7. Apabila pelaksanaan pembayaran melebihi dari waktu yang ditentukan dalam Pasal ini, maka PARA
PIHAK akan saling dikenakan sanksi denda sebesar 1‰ (satu permil) untuk setiap hari keterlambatan
dengan maksimal denda sebesar 5% (lima persen) dari total tagihan.

ATURAN PENUTUP
Pasal 9
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas
persetujuan kedua belah pihak
2. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah pihak

Demikian perjanjian ini diketahui oleh pihak pertama dan pihak kedua.

Dibuat dan ditandatangani di Kendal

Pada tanggal .............................

Pihak Pertama Pihak Kedua

Kantor Cabang Kendal : 

Jl. Soekarno Hatta No. 40B, Karangsari, Kendal Telp. (0294) 384545, 0821 3524 2608
Contac Person, Email : 081225708572 (Ahmad Athoillah), athoillah.ultramedica@gmail.com
 KLINIK UTAMA
ULTRA MEDICA

Kantor Cabang Kendal : 

Jl. Soekarno Hatta No. 40B, Karangsari, Kendal Telp. (0294) 384545, 0821 3524 2608
Contac Person, Email : 081225708572 (Ahmad Athoillah), athoillah.ultramedica@gmail.com