PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH MEDAN
DENGAN
MARTHA FRISKA HOSPITAL
TENTANG
PELAYANAN RADIOLOGI

NOMOR PIHAK I :
NOMOR PIHAK II : 006/PKS/MFH/XI/2015

Pada hari ini, Senin Tanggal tiga puluh Bulan November Tahun dua ribu lima belas, ( 30-11-2015 )
di Medan, para pihak yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Maria Christina, MARS

Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. H. Misbah No. 7, Kel. Jati Kec. Medan Maimun Medan 20152

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Santa Elisabeth Medan selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : Yanty Gusrina, SE

Jabatan : Direktur Administrasi & Keuangan
Alamat : Jl. Multatuli Komplek Taman Multatuli Indah No.1 Medan-20151

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Martha Friska Hospital selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

Kedua belah pihak terlebih dahulu menerangkan :

Bahwa PIHAK PERTAMA adalah suatu perusahaan yang melakukan kegiatan

usaha dalam bidang pelayanan kesehatan plus jasa pelayanan Radiologi.

Bahwa PIHAK KEDUA adalah suatu perusahaan yang melakukan kegiatan usaha
dalam bidang pelayanan kesehatan.

Bahwa kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam hal rujukan
pemeriksaan Radiologi di Rumah Sakit Santa Elisabeth Medan.

Berdasarkan hal hal tersebut diatas, maka kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

PIHAK KEDUA akan merujuk pasien kepada PIHAK PERTAMA, dimana PIHAK PERTAMA akan
menerima maksud tersebut dengan melaksanakan pemeriksaan Radiologi sesuai dengan
permintaan PIHAK KEDUA dan berdasarkan ketentuan pemeriksaan yang telah disepakati oleh
kedua belah pihak.

Halaman 1 dari 4

Paraf PIHAK PERTAMA Paraf PIHAK KEDUA

 Pasal 2
TATA CARA PELAKSANAAN

1. Pasien yang dirujuk oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA harus memenuhi
persyaratan pengiriman pasien yang telah ditetapkan, yaitu sesuai dengan Daftar
Pemeriksaan Rujukan yang dibuat oleh PIHAK PERTAMA.

2. Pasien yang dikirim oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA harus dilengkapi
dengan data yang lengkap, antara lain:
o Identitas pasien : nama, jenis kelamin, umur
o Nama dokter yang menghendaki pemeriksaan Radiologi
o Jenis pemeriksaan, dll.

3. Pasien yang dirujuk oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA akan diantar oleh PIHAK
KEDUA ke lokasi Radiologi Rumah Sakit Santa Elisabeth Medan.

Pasal 3
KERAHASIAAN MEDIS

Kedua belah pihak selama pelaksanaan perjanjian ini maupun setelah selesainya perjanjian ini,
wajib senantiasa menjaga kerahasiaan data/ identitas pasien dan hasil pemeriksaan sebagaimana
ketentuan perundang undangan yang mengatur mengenai kerahasiaan medis.

Pasal 4
LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN

1. PIHAK PERTAMA akan menerbitkan hasil pemeriksaan dalam bentuk atau tampilan dan
format sesuai dengan format baku yang telah ditentukan PIHAK PERTAMA.

2. Hasil pemeriksaan akan diserahkan kepada PIHAK KEDUA dengan cara dikirim oleh
PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sesuai jadwal.

Pasal 5
TARIF PEMERIKSAAN

1. Tarif pemeriksaan Radiologi yang diberlakukan dalam perjanjian ini sama dengan tarif yang
sedang diberlakukan secara umum oleh PIHAK PERTAMA di Instalasi Radiologi.

2. Dalam hal PIHAK PERTAMA akan melakukan perubahan tarif pemeriksaan, maka PIHAK
PERTAMA akan membuat surat pemberitahuan kepada PIHAK KEDUA paling lambat 30 (tiga
puluh) hari sebelum tarif baru tersebut diberlakukan.

3. Apabila PIHAK KEDUA tidak menyetujui perubahan tarif pemeriksaan (sebagaimana di atur
dalam ayat 2 pasal ini) dan antara kedua belah pihak tidak tercapai kesepakatan mengenai
hal ini, maka perjanjian ini menjadi putus dan berakhir dengan sendirinya. Pemutusan
perjanjian kerjasama ini tidak serta merta menghapus segala kewajiban yang belum
terselesaikan.

Pasal 6
POTONGAN TARIF PEMERIKSAAN

PIHAK PERTAMA akan memberikan potongan tarif pemeriksaan sebesar 10 % (sepuluh persen)
kepada PIHAK KEDUA untuk setiap pemeriksaan MRI, CT Scan dan Foto Radiologi yang dirujuk
oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA.

Pasal 7
Halaman 2 dari 4

Paraf PIHAK PERTAMA Paraf PIHAK KEDUA

 TATA CARA PEMBAYARAN

1. PIHAK KEDUA akan membayar berdasarkan jumlah tagihan yang dibuat oleh PIHAK
PERTAMA dalam waktu 7 (tujuh) hari kerja setelah Nota Tagihan diterima lengkap oleh PIHAK
KEDUA.
2. Untuk setiap pemeriksaan yang dilakukan akan diberikan potongan tarif pemeriksaan
sebesar 10 % (sepuluh persen) yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA.
3. Setiap penagihan yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA wajib melampirkan Surat
Pengantar atau Nota Pemeriksaan sesuai dengan jumlah dan jenis pemeriksaan Radiologi
yang dirujuk oleh PIHAK KEDUA.
4. Harga yang dikenakan berdasarkan jumlah dan jenis pemeriksaan Radiologi yang telah
dirujuk oleh PIHAK KEDUA.

Pasal 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Perjanjian Kerjasama ini berlaku sejak tanggal 01 Desember 2015 sampai dengan 30
November 2016 dan apabila PIHAK KEDUA tidak akan memperpanjang perjanjian ini, maka
PIHAK KEDUA harus menyatakan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA selambat-
lambatnya 30 (tiga puluh) hari sebelum berakhirnya masa/ jangka waktu perjanjian ini.
(2) Apabila PIHAK KEDUA ingin memperpanjang perjanjian, maka PIHAK KEDUA harus
mengajukan permohonan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA satu bulan sebelum
berakhir masa/ jangka waktu perjanjian ini.
(3) Jika salah satu PIHAK bermaksud mengakhiri Perjanjian ini, maka PIHAK yang
bersangkutan harus memberikan pemberitahuan tertulis akan maksudnya ke PIHAK lain,
berikut alasan berhentinya Perjanjian Kerjasama ini, sekurangkurangnya 30 (tiga puluh)
hari sebelum tanggal mulai pemutusan Perjanjian Kerjasama ini.
(4) Terminasi dapat dilakukan bila salah satu PIHAK tidak memenuhi kewajiban dalam
Perjanjian Kerjasama ini.
(5) Jika ada kewajiban yang belum diselesaikan oleh PIHAK PERTAMA saat berakhirnya
Perjanjian Kerjasama ini, maka PIHAK PERTAMA wajib menyelesaikan kewajibannya dalam
waktu sekurangkurangnya 30 (tiga puluh) hari kerja setelah berakhirnya Perjanjian
Kerjasama ini.
(6) Kedua belah PIHAK sepakat untuk mengenyampingkan pasal 1266 dan 1267 Kitab
UndangUndang Hukum Perdata, mengenai persyaratan pemutusan Perjanjian dengan
putusan hakim.

Pasal 9
FORCE MAJEURE

1. Kedua belah pihak sepakat apabila didalam melakukan pemeriksaan, seperti tersebut pada
pasal 1 (satu) diatas, PIHAK PERTAMA mengalami keterlambatan yang disebabkan oleh
keadaan force majeure, maka PIHAK PERTAMA harus memberitahukan secara tertulis
mengenai keadaan tersebut kepada PIHAK KEDUA selambat lambatnya 2 x 24 jam setelah
terjadinya force majeure tersebut.

2. Keadaan force majeure seperti tersebut pada ayat 1 (satu) diatas termasuk tetapi tidak
terbatas pada hal hal sebagai berikut : peperangan, huru-hara, unjuk rasa massa, krisis
nasional, kebakaran, sabotase, epidemic, bencana alam seperti banjir, gempa bumi, dll.

3. Apabila terjadi keadaan force majeure seperti diatas, sehingga tidak memungkinkan PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA melanjutkan perjanjian kerjasama ini, maka kedua belah pihak
sepakat untuk menyelesaikan segala sesuatunya secara musyawarah.

Halaman 3 dari 4

Paraf PIHAK PERTAMA Paraf PIHAK KEDUA

 Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Jika terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian ini, maka kedua belah
pihak sepakat untuk menyelesaikan permasalahan tersebut secara musyawarah guna
mencapai mufakat.

2. Apabila dengan musyawarah tidak tercapai kata mufakat maka kedua belah pihak sepakat
untuk menyelesaikan permasalahan di Pengadilan Negeri Medan.

Pasal 11
LAIN LAIN

Selama berlangsungnya kerjasama ini, hal hal lain yang mungkin timbul sehubungan
pelaksanaan perjanjian dan belum diatur dalam Surat Perjanjian Kerjasama ini akan diselesaikan
dan diatur atas dasar persetujuan bersama dalam sebuah addendum yang merupakan bagian
yang mengikat serta tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

Pasal 12
PENUTUP

1. Surat perjanjian ini di buat rangkap 2 (dua) ditandatangani di atas materai yang cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama, masing masing untuk PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA.

2. Surat Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditanda tangani di Medan pada tanggal tersebut
di atas.

Medan, 30 November 2015

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH MEDAN MARTHA FRISKA HOSPITAL

dr. Maria Christina, MARS Yanty Gusrina, SE

Direktur Utama Direktur Adm dan Keuangan

Halaman 4 dari 4

Paraf PIHAK PERTAMA Paraf PIHAK KEDUA