SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Syaiful M. Sitompul
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : RSU Martha Friska Multatuli
Alamat : Jl Multatuli Komplek Taman Multatuli Indah No 1 Medan
Telepon/Fax :
Email :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa telah mengetahu pengadaan yang akan dilaksanakan oleh
PT PLN (Persero) PT PLN (Persero) Unit Induk Distribusi Sumatera Utara, dengan ini
menyatakan:
1. Bersedia untuk mengikuti proses Pelaksanaan Pengadaan Jasa Lainnya “Kerja Sama
Pelayananan Pemeliharaan Kesehatan Untuk Pegawai,Pensiunan Dan Keluarga Yang
Ditanggung Oleh PT PLN ( Persero) Yang Diselenggarakan Oleh Rumah Sakit “
2. Semua informasi yang kami sampaikan dalam Dokumen Penawaran ini adalah BENAR.
3. Apabila diketemukan penipuan /pemalsuan atas informasi yang disampaikan, kami bersedia
dikenakan Sanksi sebagai berikut :
a. Sanksi Pembatalan sebagai Peserta atau Calon Penyedia Barang/Jasa dan Calon Pemenang
b. Sanksi Administrasi yaitu dimasukkan dalam Daftar Hitam (Blacklist) PLN dalam jangka
waktu 2(dua) tahun dan tidak diperkenankan ikut serta dalam Pengadaan Barang/Jasa di
PLN untuk 2(dua) tahun berikutnya.
c. Sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Pernyataan Kebenaran Dukumen ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab ,tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Medan , 30 Desember 2022

RSU Martha Friska Multatuli,

dr. Syaiful M. Sitompul

Direktur