KOP

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

No :
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. Nur Fitriana,Sp.GK

NIP : 19861231 201412 2 001
Jabatan : Direktur RSUD Mamuju Tengah
Unit Kerja : RSUD Mamuju Tengah
Instansi : Pemerintah Kabupaten Mamuju Tengah

Dengan ini menyatakan saudara (i) :

Nama : Marsalina, Amd.Kep

Jabatan : Perawat
Pendidikan/Jurusan : DIII Keperawatan
Unit Kerja : RSUD Mamuju Tengah
Alamat : Jl. Tammauni Pue Ballung

1. Benar adalah tenaga honorer pada Rumah Sakit Umum Daerah Mamuju Tengah
terhitung mulai tanggal 22 November 2014 sampai dengan 17 Desember 2018
melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.
2. Berdasarkan poin 1, kami merekomendasikan yang bersangkutan untuk
dimasukan dalam pendataan Tenaga NON-ASN, dan apabila dikemudian hari
terdapat hal-hal yang tidak sesuai, maka saya siap mempertanggungjawabkan
secara hukum tanpa melibatkan siapapun.

Demikian surat pernyataan ini dengan sebenar-benarnya sebagai bahan

pertimbangan Bupati Mamuju Tengah dalam kegiatan pendataan tenaga
NON-ASN apabila kemudian hari terdapat data yang tidak benar, maka saya bersedia
diberhentikan dalam jabatan dan bersedia dituntut melalui meja pengadilan.

Tobadak, 17 Desember 2018

Mengetahui,
Direktur RSUD Mamuju Tengah

dr. Hj. Nur Fitriana,Sp.GK

NIP : 19861231 201412 2 001
 KOP
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
No :
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. Nur Fitriana,Sp.GK

NIP : 19861231 201412 2 001
Jabatan : Direktur RSUD Mamuju Tengah
Unit Kerja : RSUD Mamuju Tengah
Instansi : Pemerintah Kabupaten Mamuju Tengah

Dengan ini menyatakan saudara (i) :

Nama : Riri Tahang,S.Kep

Jabatan : Perawat
Pendidikan/Jurusan : S1 Keperawatan
Unit Kerja : RSUD Mamuju Tengah
Alamat : Jl. Tammauni Pue Ballung

1. Benar adalah tenaga honorer pada Rumah Sakit Umum Daerah Mamuju Tengah
terhitung mulai tanggal 05 Desember 2016 sampai dengan 17 Desember 2018
melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.
2. Berdasarkan poin 1, kami merekomendasikan yang bersangkutan untuk
dimasukan dalam pendataan Tenaga NON-ASN, dan apabila dikemudian hari
terdapat hal-hal yang tidak sesuai, maka saya siap mempertanggungjawabkan
secara hukum tanpa melibatkan siapapun.

Demikian surat pernyataan ini dengan sebenar-benarnya sebagai bahan

pertimbangan Bupati Mamuju Tengah dalam kegiatan pendataan tenaga
NON-ASN apabila kemudian hari terdapat data yang tidak benar, maka saya bersedia
diberhentikan dalam jabatan dan bersedia dituntut melalui meja pengadilan.

Tobadak, 17 Desember 2018

Mengetahui,
Direktur RSUD Mamuju Tengah

dr. Hj. Nur Fitriana,Sp.GK

NIP : 19861231 201412 2 001