PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

UPT PUSKESMAS GEDANGSARI II

Alamat : Plasan, Watugajah, Gedangsari, Kab Gunungkidul.Telp.(0274)6542076

SURAT REKOMENDASI
NO. / /2017

Berdasarkan surat Nomer : 890/9865/SDK dari Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul

tentang Sosialisasi Rekruitmen Calon Peserta Tubel PPDS tanggal 23 Desember 2016, maka saya
yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : drg.Dyah Mayun Hartanti, MMR

NIP. : 19720504 200604 2 006

Pangkat : Penata Tk.I,III/d

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Gedangsari 2

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : dr. Nur Sufiatul Chairani

NIP. : 19801126 200903 2 003

Pangkat : Penata Tk.I, III/d

Jabatan : dokter Umum Fungsional UPT Puskesmas Gedangsari 2

Untuk mengikuti seleksi Tugas Belajar calon PPDS yang diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten Gunungkidul. Demikian surat ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Gedangsari, 9 Januari 2017

Drg. Dyah Mayun Hartanti, MMR

NIP. 19720504 200604 2 006

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Nur Sufiatul Chairani

NIP. : 19801126 200903 2 003

Pangkat : Penata Tk.I, III/d

Jabatan : dokter Umum Fungsional UPT Puskesmas Gedangsari 2

Dengan ini menyatakan :

- Bersedia tidak pindah ke instansi di luar Pemerintah Kabupaten Gunungkidul

- Bersedia mengikuti program pendidikan sampai selesai
- Bersedia mengembalikan seluruh biaya studi yang telah digunakan apabila tidak dapat
menyelesaikan studi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab sebagai
persyaratan untuk mengikuti seleksi Tugas Belajar calon PPDS.

Gedangsari, 9 Januari 2017

Mengetahui, Yang membuat pernyataan

(Jaka Susila, S.Si) (dr. Nur Sufiatul Chairani)

Suami NIP. 19801126 200903 2 003

 FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA TUBEL PPDS

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL TAHUN 2016 – 2017

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Nur Sufiatul Chairani

Tempat, tanggal lahir : Medan, 26 November 1980

NIP. : 19801126 200903 2 003

Jabatan : dokter Umum Fungsional

Instansi : UPT Puskesmas Gedangsari 2

Alamat sesuai KTP : ngasinan RT.01/RW.02, Tawangrejo, Bayat, Klaten-JATENG

Alamat tempat tinggal : SDA

No. HP : 081227 722 866

Dengan ini mendaftarkan untuk mengikuti seleksi peserta Tugas Belajar Program Pendidikan
Dokter Spesialis Pemerintah Kabupaten Gunungkidul tahun 2016 – 2017, dengan peminatan
program studi :

NO Pilihan Program Studi

1 Pilihan I Radiologi
2 Pilihan II
3 Pilihan III
4 Pilihan IV
5 Pilihan V
6 Pilihan VI
7 Pilihan VII

Demikian semoga dapat dipertimbangkan untuk mendapatkan Tugas Belajar PPDS.

Wonosari, 9 Januari 2017

Calon Peserta

dr. Nur Sufiatul Chairani

NIP. 19801126 200903 2003