PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KANDANGHAUR
JLN. RAYA KANDANGHAUR – INDRAMAYU TELP. (0234) 505553/505627 kode post 45254

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800 / 295 / Puskesmas

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LUKMAN HAKIM, SH
NIP : 19670307 200701 1 010
Jabatan : PLH.UPT. PUSKESMAS KANDANGHAUR
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS KANDANGHAUR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAMAYU

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

Nama : AAY AYANTI, S.ST
Tempat/ Tgl. Lahir : BANDUNG, 25 FEBRUARI 1968
Pendidikan/Jurusan : D IV KEBIDANAN
Jabatan/Tugas/Pekerjaan : PEL. BIDAN KOORDINATOR
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS KANDANG HAUR
Alamat : BLOK PANG-PANG II RT 02 RW 05
DESA ERETAN KULON KECAMATAN KANDANGHAUR
KABUPATEN INDRAMAYU

Untuk melaksanakan tugas sebagai tenaga Bidan PONED dan yang

bersangkutan di rekomendasikan ikut pelatihan Hypnoterapi Ibu dan anak, dari tanggal
04 s/d 09 September 2017.
Demikian serta pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar –
benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Indramayu, 30 Agustus 2017

Yang membuat pernyataan,
PLH. UPT Puskesmas Kandanghaur

LUKMAN HAKIM, SH
NIP. 19670307 200701 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
UPTD. PUSKESMAS KANDANGHAUR
JLN. RAYA KANDANGHAUR – INDRAMAYU TELP. (0234) 505553

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800 / / Puskesmas

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Hj. SITI ROKAYAH
NIP : 19660924 200212 2 001
Jabatan : KEPALA UPTD. PUSKESMAS KANDANGHAUR
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS KANDANGHAUR,
DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAMAYU

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

Nama : SITI MUNAROH
Tempat/ Tgl. Lahir : INDRAMAYU, 10 JUNI 1982
Pendidikan/Jurusan : SMP
Jabatan/Tugas/Pekerjaan : PEL. PERAMU KANTOR
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS KANDANG HAUR
Alamat : DESA KARANGANYAR RT 003 / RW 009
KECAMATAN KANDANGHAUR
KABUPATEN INDRAMAYU

Telah secara nyata dan absah melaksanakan tugas sebagai tenaga honorer
secara terus menerus dengan jabatan Peramu Kantor pada tanggal 03 Januari 2002
s/d sekarang, dan selama melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah
menunjukan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi.
Demikian serta pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar –
benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari
pernyataan ini ternyata tidak benar, bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya
duduki dan dituntut dimuka pengadilan.

Indramayu, 16 April 2012

Yang membuat pernyataan,
Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur

dr.Hj. SITI ROKAYAH

NIP. 19660924 200212 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
UPTD. PUSKESMAS KANDANGHAUR
JLN. RAYA KANDANGHAUR – INDRAMAYU TELP. (0234) 505553

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800 / / Puskesmas

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Hj. SITI ROKAYAH
NIP : 19660924 200212 2 001
Jabatan : KEPALA UPTD. PUSKESMAS KANDANGHAUR
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS KANDANGHAUR,
DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAMAYU

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

Nama : ANITA KUSUMA DEWI
Tempat/ Tgl. Lahir : INDRAMAYU, 13 DESEMBER 1981
Pendidikan/Jurusan : D3 KEPERAWATAN
Jabatan/Tugas/Pekerjaan : PEL. PERAWAT
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS KANDANG HAUR
Alamat : DESA KARANGANYAR RT 003 / RW 001
KECAMATAN KANDANGHAUR
KABUPATEN INDRAMAYU

Telah secara nyata dan absah melaksanakan tugas sebagai tenaga honorer
secara terus menerus dengan jabatan Perawat pada tanggal 13 Mei 2004 s/d sekarang,
dan selama melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukan disiplin
serta mempunyai integritas yang tinggi.
Demikian serta pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar –
benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari
pernyataan ini ternyata tidak benar, bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya
duduki dan dituntut dimuka pengadilan.

Indramayu, 16 April 2012

Yang membuat pernyataan,
Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur

dr.Hj. SITI ROKAYAH

NIP. 19660924 200212 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KANDANGHAUR
JLN. RAYA KANDANGHAUR – INDRAMAYU TELP. (0234) 505553

N o m o r : 441.8/388/Puskesmas Kandanghaur, 24 Nopember 2017

Lampiran : - Kepada
Perihal : Undangan Yth. Kuwu Wirapanjunan
Di -
Tempat

Menindaklanjuti surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu tertanggal 20

Nopember 2017, Nomor : 444 /2833/ Kesmas, Perihal Sosialisasi Anemia dan Kurang Energi
Kronis ( K E K ).
Berkenaan dengan hal tersebut diatas kami mohon bantuan Bapak Kuwu Desa
Wirapanjunan untuk menugaskan 5 (lima) orang Kader Posyandu untuk mengikuti pertemuan
Sosialisasi Anemia dan Kurang Energi Kronis ( K E K ) yang akan dilaksanakan pada :

H a r i / Tanggal : Senin. 27 Nopember 2017

Waktu : Pk. 08.30 WIB s/d selesai
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kab.Indramayu

Demikian surat ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Kandanghaur

dr.Hj.SITI ROKAYAH MM
NIP.19660924 200212 2 001

Tembusan disampaikan Kepada :

1. Yth.Camat Kandanghaur
2. Yth.Kepala Dinas Kesehatan Kab.Indramayu
3. Arsip