PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SINGAJAYA
JL. Raya Singajaya Desa Singajaya Kec. Singajaya Kab. Garut
Tlp. (0262) E-mail : singajayadtp@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

No : 800/ /PKM/IV/2020

Pada hari ini kamis tanggal dua puluh tiga bulan april tahun dua ribu dua puluh bertempat di Puskesmas Singajaya dan
kami Yang bertandatangan dibawah ini:

I. Nama : NAN JAYA ADVERTISING

Alamat : Kp. Lame,Haur Panggung,Tarogong Kidul
Nomor NPWP : 09.399.377.2-443.000

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Penyedia Barang yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

II. Nama : Ika Syarah F, Amd. Keb

Jabatan : PPHP (Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan)
Alamat : UPT Puskesmas Singajaya

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Puskesmas Singajaya yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa Barang dengan
spesifikasi sebagai berikut :

Jumlah Harga Satuan Jumlah

No Nama Barang Merk/Type Buatan Bahan Ket
Barang (Rp) Harga (RP)
1 Cuci tangan 3 750.000 2.250.000
fortabel
2
3
4
5

Rincian Terlampir
Dan selanjutnya Barang tersebut menjadi tangung jawab oleh PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya sesuai dengan kesepakatan bersama, untuk dapat
diketahui dan digunakan sebagaimana mestinya.
Garut, 23 April 2020
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Penyedia Barang Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

NAN JAYA ADVERTISING Ika Syarah F, Amd. Keb

NIP. 19851007 201704 2 003

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Singajaya

Agus Suratman, S.Kep.,Ners

NIP. 19650807 198603 1 018
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SINGAJAYA
JL. Raya Singajaya Desa Singajaya Kec. Singajaya Kab. Garut
Tlp. (0262) E-mail : singajayadtp@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No : 800/ / PKM// II /2020

Pada hari ini kamis tanggal dua puluh tiga bulan april tahun dua ribu duapuluh bertempat di Puskesmas Singajaya dan
kami yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Ika Syarah F, Amd. Keb

Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP)

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Puskesmas Singajaya, yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

Nama : Estie Amalia M, S.Kep.,Ners.,M.Si

Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Puskesmas Singajaya yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa Barang dengan
spesifikasi sebagai berikut :

Jumlah Harga Satuan Jumlah

No Nama Barang Merk/Type Buatan Bahan Ket
Barang (Rp) Harga (RP)
1 Cuci Tangan 3 750.000 2.250.000
fortabel
2
3
4
5

Dan selanjutnya Barang tersebut menjadi tangung jawab oleh PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya sesuai dengan kesepakatan bersama, untuk dapat
diketahui dan digunakan sebagaimana mestinya.
Garut, 23 April 2020

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Penanggung Jawab Ruangan

Nama : Ika Syarah F ,Amd.keb Nama : Estie Amalia M,S.Kep., Ners.,M.Si

Jabatan : PPHP Jabatan : PPTK

Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas Singajaya

Nama : Agus Suratman, S.Kep.,Ners

Jabatan : Kepala Puskesmas