SENSUS BMD TAHUN 2019

FISIK BARANG ADA TETAPI TIDAK TERCATAT PADA K

Perangkat Daerah :
Unit Kerja :

No Nama Barang Merk / Type Asal / Cara Perolehan Tahun Perolehan

1 2 3 4 5

JUMLAH

Mengetahui
Pejabat Penatausahaan Pengguna Barang

( ....................................................... )
NIP
Mengetahui
Pengguna Barang

( .............................................. )
NIP
UN 2019
K TERCATAT PADA KIB

Kondisi Jumlah
Barang Keterangan
Barang Harga
( B / RR / RB )
6 7 8 9

0 0

Garut, Juli 2019

Pengurus Barang

( .............................. )
NIP
ui
rang

................ )
 SENSUS BMD TAHUN 2019
FISIK BARANG ADA TETAPI BUKAN MERUPAKAN TERGOLONG

Perangkat Daerah :
Unit Kerja :

No Kode Barang Register Nama Barang Tahun Perolehan

1 2 3 4 5

JUMLAH

Mengetahui
Pejabat Penatausahaan Pengguna Barang

( ......................................................... )
NIP
Mengetahui
Pengguna Barang

( .............................................. )
NIP
AHUN 2019
UPAKAN TERGOLONG ASET TETAP

Kondisi
Barang Harga Keterangan
( B / RR / RB )
6 7 8

Garut, Juli 2019

Pengurus Barang

( ..................................... )
NIP

.......... )
 SENSUS BMD TAHUN 2019
FISIK BARANG ADA TETAPI DALAM KONDISI RUSAK BER

Perangkat Daerah :Dinas Kesehatan Kabupaten Garut

Unit Kerja :UPT Puskesmas Singajaya

No Kode Barang Register Nama Barang Merk / Type

1 2 3 4 5
02.08.01.01.005/
239 1999965/ 0001 Tensi Meter -
1999965
02.06.02.01.001/
240 1999886/ 0001 Lemari Kayu -
1999886
02.06.02.01.005/
241 1999900/ 0001 Kursi Besi/Metal -
1999900
02.06.02.01.005/
242 1999901/ 0002 Kursi Besi/Metal -
1999901
02.06.02.01.005/
243 1999902/ 0003 Kursi Besi/Metal -
1999902
02.06.02.01.021/
244 1999937/ 0001 Meja Periksa Pasien -
1999937
02.08.01.01.019/
245 1999991/ 0001 Instrument Kabinet -
1999991
02.03.01.05.001/
246 1999869/ 0001 Sepeda Motor -
1999869
02.08.01.01.068/
247 2000026/ 0001 ALat Kedokteran Umum Lain Lain -
2000026
02.09.01.15.049/
248 2000132/ 0001 Microscope Binokular -
2000132
02.06.01.01.002/
249 1999870/ 0001 Mesin Tik Manual Standar (14-16) -
1999870
02.06.01.01.002/
250 1999871/ 0002 Mesin Tik Manual Standar (14-16) -
1999871
02.06.01.04.004/
251 1999876/ 0001 Filling Besi/Metal -
1999876
02.06.01.04.004/
252 1999877/ 0002 Filling Besi/Metal -
1999877
02.06.01.05.040/
253 1999885/ 0001 Alat Kantor Lainnya (Lain-lain) -
1999885
02.06.02.01.012/
254 1999936/ 0001 Meja Makan -
1999936
02.06.02.04.001/
255 1999957/ 0001 Lemari Es -
1999957
02.08.01.03.001/
256 2000068/ 0002 Geneacologie Tafel -
2000068
02.03.01.04.001/
257 1999868/ 0001 Mobil Ambulance -
1999868
 02.08.01.01.062/
258 2000023/ 0001 Tabung Oksigen -
2000023
02.08.01.01.062/
259 2000024/ 0002 Tabung Oksigen -
2000024
02.08.01.03.001/
260 2000069/ 0001 Geneacologie Tafel -
2000069
02.08.01.08.032/
261 2000084/ 0001 Baby Incubator -
2000084
02.06.02.01.006/
262 1999912/ 0001 Kursi Kayu/Rotan/Bambu -
1999912
JUMLAH

Mengetahui
Pejabat Penatausahaan Pengguna Barang

(Estie Amalia Mamur S.Kep Ners M.Si)

19861003 201001 2 009
Mengetahui
Pengguna Barang

(Agus Suratman, S.Kep Ners)

19650807 198603 1 018
 SENSUS BMD TAHUN 2019
ANG ADA TETAPI DALAM KONDISI RUSAK BERAT

Jumlah
Asal / Cara Perolehan Tahun Perolehan Keterangan
Barang Harga

6 7 8 9 10
Pembelian
/ 2002 1 275,000
/Inventaris
Pembelian
/ 2000 1 620,000
/Inventaris
Pembelian
/ 2000 1 495,000
/Inventaris
Pembelian
/ 2000 1 495,000
/Inventaris
Pembelian
/ 2000 1 495,000
/Inventaris
Pembelian
/ 2000 1 375,000
/Inventaris
Pembelian
/ 1999 1 2,000,000
/Inventaris
Pembelian
/ 1997 1 4,000,000
/Inventaris
Pembelian
/ 1996 1 2,000,000
/Inventaris
Pembelian
/ 1996 1 3,000,000
/Inventaris
Pembelian
/ 1995 1 375,000
/Inventaris
Pembelian
/ 1995 1 375,000
/Inventaris
Pembelian
/ 1995 1 700,000
/Inventaris
Pembelian
/ 1995 1 700,000
/Inventaris
Pembelian
/ 1995 1 250,000
/Inventaris
Pembelian
/ 1995 1 446,000
/Inventaris
Pembelian
/ 1995 1 1,896,000
/Inventaris
Pembelian
/ 1995 1 350,000
/Inventaris
Pembelian
/ 1994 1 30,000,000
/Inventaris
 Pembelian
/ 1993 1 250,000
/Inventaris
Pembelian
/ 1993 1 250,000
/Inventaris
Pembelian
/ 1993 1 2,500,000
/Inventaris
Pembelian
/ 1993 1 400,000
/Inventaris
Pembelian
/ 1992 1 250,000
/Inventaris
24 52,497,000

Garut, Juli 2019

Pengurus Barang

( Asti Ekania Januarti, Amd.Keb )

19870115 201704 2 003
Mengetahui
Pengguna Barang

(Agus Suratman, S.Kep Ners)

19650807 198603 1 018
 SENSUS BMD TAHUN 2019
FISIK BARANG ADA TETAPI MASIH DALAM SENGKETA

Perangkat Daerah :
Unit Kerja :

No Kode Barang Register Nama Barang Merk / Type Lokasi Tahun Perolehan

1 2 3 4 5 6 7

JUMLAH

Mengetahui
Pejabat Penatausahaan Pengguna Barang

( ....................................................... )
NIP
Mengetahui
Pengguna Barang

( .............................................. )
NIP
9
SENGKETA

Jumlah Pihak Yang

Keterangan
Barang Harga Bersengketa
8 9 10 11

0 0

Garut, Juli 2019

Pengurus Barang

( ..................................... )
NIP
 SENSUS BMD TAHUN 2019
FISIK BARANG ADA TETAPI DIKUASAI OLEH PIHAK KETIGA

Perangkat Daerah :
Unit Kerja :

No Kode Barang Register Nama Barang Merk / Type Lokasi

1 2 3 4 5 6

JUMLAH

Mengetahui
Pejabat Penatausahaan Pengguna Barang

( ....................................................... )
NIP
Mengetahui
Pengguna Barang

( .............................................. )
NIP
MD TAHUN 2019
I DIKUASAI OLEH PIHAK KETIGA

Jumlah Pihak Yang

Tahun Perolehan Keterangan
Barang Harga Menguasai
7 8 9 10 11

0 0

Garut, Juli 2019

Pengurus Barang

( ..................................... )
NIP
Mengetahui
Pengguna Barang

........................................ )
NIP
 SENSUS BMD TAHUN 2019
FISIK BARANG TIDAK ADA KARENA TELAH DIMUTASIKAN KE PENG

Perangkat Daerah :
Unit Kerja :

No Kode Barang Register Nama Barang Merk / Type Tahun Perolehan

1 2 3 4 5 6

JUMLAH

Mengetahui
Pejabat Penatausahaan Pengguna Barang

( ....................................................... )
NIP
Mengetahui
Pengguna Barang

( .............................................. )
NIP
 AHUN 2019
UTASIKAN KE PENGGUNA BARANG LAIN

Jumlah Mutasi
Keterangan
Barang Harga Ke
7 8 9 10

0 0

Garut, Juli 2019

Pengurus Barang

( ..................................... )
NIP
 SENSUS BMD TAHUN 2019
FISIK BARANG TIDAK DITEMUKAN / HILANG

Perangkat Daerah :
Unit Kerja :

No Kode Barang Register Nama Barang Merk / Type Asal / Cara Perolehan

1 2 3 4 5 6

JUMLAH

Mengetahui
Pejabat Penatausahaan Pengguna Barang

( ....................................................... )
NIP
Mengetahui
Pengguna Barang

( .............................................. )
NIP
 HUN 2019
TEMUKAN / HILANG

Jumlah
Tahun Perolehan Keterangan
Barang Harga
7 8 9 10

0 0

Garut, Juli 2019

Pengurus Barang

( ..................................... )
NIP
etahui
a Barang

....................... )
IP
 FORM KERTAS KERJA SENSUS BMD 2019 (FORM A)
KERTAS KERJA SENSUS BMD 2019
Bidang :
Unit / Perangkat Daerah :
Sub Unit :
UPB :

Kode Nama Merk / Nomor Sertifikat Pabrik / Bahan Asal Tahun Ukuran
No.
Barang Register Barang Type / Nomor Plat Barang Pengadaan Barang
Urut
Alamat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

JUMLAH

Mengetahui
Pejabat Penatausahaan Pengguna Barang

( ....................................................... )
NIP

Mengetahui
Pengguna Barang

( .............................................. )
NIP
 2019 (FORM A)
MD 2019

Satuan Kondisi Barang Harga

(Buah/Unit) Ruangan (B/RR/RB) Satuan Ket Penjelasan Catatan

11 12 13 14 15 16 17

Garut, Juli 2019

Pengurus Barang

( ..................................... )
NIP
 FORM BARANG TEMUAN BARU (FORM B)
BARANG TEMUAN BARU TAHUN s.d 2019
Bidang :
Unit / Perangkat Daerah :
Sub Unit :
UPB :

Nomor Sertifikat
Nama Bahan Asal
No. Kode Merk / Pabrik / Tahun Ukuran
Register
Urut Barang Barang Type / Nomor Plat Barang Pengadaan Barang
Alamat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

JUMLAH

Mengetahui
Pejabat Penatausahaan Pengguna Barang

( ....................................................... )
NIP
Mengetahui
Pengguna Barang

( .............................................. )
NIP
N BARU (FORM B)
TAHUN s.d 2019

Satuan Kondisi Barang Harga

Ruangan Ket Penjelasan Catatan
(Buah/Unit) (B/RR/RB) Satuan

11 12 13 14 15 16 17

Garut, Juli 2019

Pengurus Barang

( ..................................... )
NIP
 LAMPIRAN BERITA ACARA SENSUS BMD
NOMOR : ................................................................
REKAPITULASI FORM A SENSUS BMD SKPD................................
Bidang :
Unit / Perangkat Daerah Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
Sub Unit UPT Puskesmas Singajaya
UPB :

TANAH Peralatan dan Mesin Gedung dan Bangunan Jalan, Irigasi dan Jaringan Aset Tetap Lainnya Aset lain Jumlah
BMD
( Nilai Rp ) ( Nilai Rp ) ( Nilai Rp ) ( Nilai Rp ) ( Nilai Rp ) ( Nilai Rp ) ( Nilai Rp )
BAIK 1,534,525.00 1,240,213,243.00 1,857,602,040.93 3,099,349,808.93
RUSAK BERAT 52,497,000.00
BELUM TERCATAT
BELUM SERTIFIKAT
TERCATAT GANDA
BARANG PAKAI HABIS
SALAH CATAT
KAPITALISASI
TIDAK DITEMUKAN
HILANG
HANCUR/MUSNAH
MUTASI KE SKPD LAIN
SUDAH DITERBITKAN
SK PENGHAPUSAN
DI PINJAMPAKAIKAN
DI HIBAHKAN
TOTAL (Rp) 1,534,525.00 1,292,710,243.00 1,857,602,040.93 0 0 0 3,099,349,808.93

Mengetahui Garut, Juli 2019

Pejabat Penatausahaan Pengguna Barang Pengurus Barang

( Estie Amalia Mamur S.Kep Ners M.Si ) ( Asti Ekania Januarti, Amd.Keb )
NIP. 19861003 201001 2 009 NIP. 19870115 201704 3 003
Mengetahui,
Pengguna Barang

( Agus Suratman, S.Kep Ners )

NIP. 19650807 198603 1 018
 LAMPIRAN BERITA ACARA SENSUS BMD
NOMOR : ................................................................
REKAPITULASI BARANG TEMUAN SENSUS BMD SKPD..........................
Bidang :
Unit / Perangkat Daerah :
Sub Unit :
UPB :

TANAH Peralatan dan Mesin Gedung dan Bangunan

BMD
( Nilai Rp ) ( Nilai Rp ) ( Nilai Rp )
Barang Temuan Baru
TOTAL (Rp) 0 0 0

Mengetahui
Pejabat Penatausahaan Pengguna Barang

( ....................................................... )
NIP

Mengetahui,
Pengguna Barang

( .............................................. )
NIP
ACARA SENSUS BMD
........................................
NSUS BMD SKPD................................

Jalan, Irigasi dan Jaringan Aset Tetap Lainnya Aset lain Jumlah
( Nilai Rp ) ( Nilai Rp ) ( Nilai Rp ) ( Nilai Rp )

0 0 0 0

Garut, Juli 2019

Pengurus Barang

( ..................................... )
NIP

.................... )