LAMPIRAN PAKTA INTEGRITAS PENYERAHAN BARANG MILIK DAERAH

No. Nama Barang / Nomor Ukuran / Tahun Nomor

Kode Barang Merek / Type Bahan
Urut Jenis Barang Register cc Pembelian Pabrik Rangka
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. 1.3.2.02.01.04.001 Sepeda Motor 00002 Jupiter M 135 cc Campuran 2007 - MH31S70027K217432

Jumlah Total .....

RANG MILIK DAERAH

Nomor Asal-usul Cara Jumlah Harga Perolehan Kondisi

Mesin Polisi BPKB Perolehan Barang (Rp) (B, RR, RB)
11 12 13 14 15 16 17

1S7217388 N 2511 YP E5136365J APBD DINKES 2007 1 12,950,000.00 RR

1 12,950,000.00

Lumajang, 12 September 2022

Yang membuat Pernyataan

GIYANTO
NIP. 19780608 200501 1 013
 LAMPIRAN PAKTA INTEGRITAS PENYERAHA

No. Nama Barang / Nomor Merek / Ukuran / Tahun

Kode Barang Bahan
Urut Jenis Barang Register Type cc Pembelian
1 2 3 4 5 6 7 8
Honda NF
1. 1.3.2.02.01.04.001 Sepeda Motor 00002 125 Campuran 2009
125

2. 1.3.2.10.01.02.003 Notebook i7 ASUZ Standart Campuran 2016

Jumlah Total .....

NTEGRITAS PENYERAHAN BARANG MILIK DAERAH

Nomor Asal-usul
Jumlah Harga Perolehan
Cara
Pabrik Rangka Mesin Polisi BPKB Barang (Rp)
Perolehan
9 10 11 12 13 14 15 16
MH1JB811X9K3 JB81E137570 APBD
- N 3304 YP F8995206J 1 13,361,273.00
80920 2 DINKES 2009
DANA JKN
- - - - - 1 14,200,000.00
2016

2 27,561,273.00

Lumajang, 1 September 2022

Yang membuat Pernyataan

HUSNUL HIDAYAH
NIP. 19800529 2006604 2 027
Kondisi
(B, RR,
RB)
17

B
 LAMPIRAN PAKTA INTEGRITAS PENYERAHAN BARANG M

Tahun Nomo
No. Kode Nama Barang / Nomor Merek / Ukuran /
Bahan Pembelia
Urut Barang Jenis Barang Register Type cc Pabrik
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1.3.3.01.
1. 01.01.00 Rumah Dinas Pagowa 0003 - - Campuran 2005,2016 -
1

Jumlah Total .....

S PENYERAHAN BARANG MILIK DAERAH

Asal-usul
Nomor Kondisi
Cara Jumlah Harga Perolehan
(B, RR,
Rangka Mesin Polisi BPKB Peroleha Barang (Rp)
n RB)
10 11 12 13 14 15 16 17

- - - - APBD 1 338,733,000.00 B

1 338,733,000.00

Lumajang, 12 September 2022

Yang membuat Pernyataan

SEPTIN PURWASIH
NIP. 19840901 201704 2 006
 LAMPIRAN PAKTA INTEGRITAS PENYERAHAN BARANG MILIK DAE

Nama
Tahun Nomor
No. Kode Barang / Nomor Merek / Ukuran /
Bahan Pembelia
Urut Barang Jenis Register Type cc Pabrik Rangka
Barang n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1.3.2.10.0 Notebook
1. - ASUZ Standart Campuran 2016 - -
1.02.003 i3

Jumlah Total .....

NYERAHAN BARANG MILIK DAERAH

Asal-usul
Nomor Harga Kondisi
Cara Jumlah
Perolehan (B, RR,
Mesin Polisi BPKB Peroleha Barang
n (Rp) RB)
11 12 13 14 15 16 17
DANA JKN
- - - 1 9,800,000.00 B
2016

1 9,800,000.00

Lumajang, 1 September 2022

Yang membuat Pernyataan

ARI TRIVITANINGTYAS
NIP. 19790126 201905 2 003
 LAMPIRAN PAKTA INTEGRITAS PENYERAHAN BARANG MILIK

Nama
Tahun Nomor
Kode Barang / Nomor Merek /
No. Urut Ukuran / cc Bahan Pembelia
Barang Jenis Register Type Pabrik Rangka
Barang n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1.3.2.10.0
1. Laptop - Acer TMP214-53-i3 Campuran 2021 - -
1.02.002

Jumlah Total .....

RAHAN BARANG MILIK DAERAH

Asal-usul
Nomor Kondisi
Cara Jumlah Harga Perolehan
(B, RR,
Mesin Polisi BPKB Peroleha Barang (Rp)
n RB)
11 12 13 14 15 16 17
APBD
- - - DINKES 1 9,600,000.00 B
2021

1 9,600,000.00

Lumajang, 12 September 2022

Yang membuat Pernyataan

NURMALASARI
NIP. 19920501 202012 2 005
 LAMPIRAN PAKTA INTEGRITAS PENYERAHAN BARANG

Tahun Nomor
No. Kode Nama Barang / Nomor Merek / Ukuran /
Bahan Pembelia
Urut Barang Jenis Barang Register Type cc Pabrik
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1.3.2.02.0 Honda
1. Sepeda Motor 00002 125 cc Campuran 2005 -
1.04.001 NF. 125 D

Jumlah Total .....

EGRITAS PENYERAHAN BARANG MILIK DAERAH

Nomor Asal-usul Kondisi

Jumlah Harga Perolehan
Cara (B, RR,
Rangka Mesin Polisi BPKB Barang (Rp)
Perolehan RB)
10 11 12 13 14 15 16 17
MH31S70027K APBD DINKES
1S7217388 N 2511 YP E5136365J 1 9,971,500.00 RR
217432 2005

1 9,971,500.00

Lumajang, 12 September 2022

Yang membuat Pernyataan

YUDHI WISMA HARIONO

NIP. 19871027 202203 1 002
 LAMPIRAN PAKTA INTEGRITAS PENYERAHAN

No. Nama Barang / Nomor Merek / Ukuran / Tahun

Kode Barang Bahan
Urut Jenis Barang Register Type cc Pembelian
1 2 3 4 5 6 7 8
Honda NF
1. 1.3.2.02.01.04.001 Sepeda Motor 00002 100 Campuran 2006
1100

Jumlah Total .....

TEGRITAS PENYERAHAN BARANG MILIK DAERAH

Nomor Asal-usul
Jumlah Harga Perolehan
Cara
Pabrik Rangka Mesin Polisi BPKB Barang (Rp)
Perolehan
9 10 11 12 13 14 15 16

- MH1HB41136 HB41E - N 2323 E3259368 APBD 1 13,361,273.00

K775010 1772485 YP J DINKES 2006

#REF! 13,361,273.00

Lumajang, 1 September 2022

Yang membuat Pernyataan

ROMLAH NUR ASIH

NIP. 19890824 201101 2 008
Kondisi
(B, RR,
RB)
17