LAPORAN HASIL INVENTARISASI (LHI)

REKAPITULASI DOKUMEN KEPEMILIKAN BMD

BMD BERUPA PERALATAN DAN MESIN (KENDARAAN DINAS)
KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

Kuasa Pegguna Barang :

Pengguna Barang : PUSKESMAS ................................................
Pengelola Barang :

Nama Tahun No. Polisi Dokumen Pajak

No. KIB Jenis Merk/Type Keterangan
Barang Perolehan Lama/Baru
BPKB STNK Hidup Mati

1 Sepeda Motor R2 SUZUKI DA 762 ED ✘ ✘

2 " B " Sepeda Motor R2 SUZUKI DA 610 EF

✘
3 Sepeda Motor R2 SUZUKI DA 508 EF ✘ ✘

4 Sepeda Motor R2 SUZUKI DA 509 EF ✘ ✘

5 Sepeda Motor R2 SUZUKI DA 762 EB ✘ ✘

6 Sepeda Motor R2 SUZUKI DA 524 EF ✘ ✘

7 Sepeda Motor R2 HONDA DA 2030 VK ✘ ✘

8 Sepeda Motor R2 YAMAHA DA 2651 EW ✘ ✘

9 Sepeda Motor R2 ✘ ✘

10

Jumlah

Barabai, November 2022

PENGGUNA BARANG,
PUSKESMAS................................

NAMA
NIP.
Catatan :
1.Ceklist sesuai dengan kondisi
sebenarnya

2.Diisi sesuai dengan jumlah

kendaraan yang tercatat dalam
KIB

3.Kolom Keterangan bisa diisi

untuk keterangan kendaraan
dinas yang hilang, tidak
ditemukan, digunakan oleh
pihak lain, pemerintah pusat,
pemerintah daerah lainnya
atau skpd lain
 LAPORAN HASIL INVENTARISASI (LHI)
REKAPITULASI BMD HILANG KARENA KECURIAN
BMD BERUPA PERALATAN DAN MESIN (KENDARAAN DINAS)
KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

Kuasa Pegguna Barang :

Pengguna Barang : PUSKESMAS ................................................
Pengelola Barang :

Satuan Nilai
Kode Kode Nama Nama Spesifikasi
No. KIB Jumlah Barang Perolehan Barang
Register Barang Barang Barang
(Rp.)

1 "B" 000014 1.3.2.02.001.004.001 Sepeda Motor Merk/Type SUZUKI / FL 125 SD 1 unit 9,995,000.00

No. Polisi DA 762 ED

SUSILAWATI No. Rangka MH8BF45CA8J155614
No. Mesin F496ID376736
No. BPKB
Warna BIRU HITAM
Ukuran (CC) 125 CC

2 "B" Sepeda Motor Merk/Type SUZUKI / FL 125 SD

No. Polisi DA 610 EF
No. Rangka MH8BF45CAAJ173679
SILVIA ASTUTI No. Mesin F496ID375128
No. BPKB H03913134M
Warna BIRU HITAM
Ukuran (CC) 125 CC

3 Sepeda Motor Merk/Type SUZUKI / FL 125 SD

No. Polisi DA 508 EF
IBU IRUS No. Rangka MH8BF45CAAJ173360
No. Mesin F496ID374196
No. BPKB
Warna BIRU HITAM
Ukuran (CC) 125 CC

4 Sepeda Motor Merk/Type SUZUKI / FL 125 SD

No. Polisi DA 509 EF
MAISARAH No. Rangka MH8BF45CAAJ172362
 No. Mesin F496ID370671
No. BPKB
Warna BIRU HITAM
Ukuran (CC) 125 CC

5 Sepeda Motor Merk/Type SUZUKI / FL 125 SD

No. Polisi DA 762 EB
PA FANDI No. Rangka MH8BF45CA8J155614
No. Mesin F496ID376736
No. BPKB
Warna BIRU HITAM
Ukuran (CC) 125 CC

Jumlah

Barabai, November 2022

PENGGUNA BARANG,
PUSKESMAS................................
NAMA
NIP.
 Keterangan

Kendaraan Operasional
Pembakal Desa ???
i, November 2022
PENGGUNA BARANG,
KESMAS................................
NAMA
NIP.
 LAPORAN HASIL INVENTARISASI (LHI)
REKAPITULASI BMD TIDAK ADA KARENA TIDAK DIKETEMUKAN
BMD BERUPA PERALATAN DAN MESIN (KENDARAAN DINAS)
KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

Kuasa Pegguna Barang :

Pengguna Barang : PUSKESMAS ................................................
Pengelola Barang :

Nilai
Kode Kode Nama Nama Spesifikasi Satuan Perolehan
No. KIB Jumlah Keterangan
Register Barang Barang Barang Barang Barang
(Rp.)
1 "B" 000020 1.3.2.02.001.004.001 Sepeda Motor Merk/Type Honda/Honda Win 1 Unit 5,500,000.00 Masuk SK
Penghapusan
No. Polisi DA 798 E
No. Rangka HAE 19877905
No. Mesin HAE 2079160
No. BPKB -
Warna -
Ukuran (CC) 100 cc

Jumlah

Barabai, November 2022

PENGGUNA BARANG
PUSKESMAS................................

NAMA
NIP.
 LAPORAN HASIL I
REKAPITULASI BMD DALAM DIGUNAKAN OLEH PEMERI
BMD BERUPA PERALATAN D
KABUPATEN HUL

Kuasa Pegguna Barang :

Pengguna Barang : PUSKESMAS ................................................
Pengelola Barang :

Kode Kode Nama Nama Spesifikasi

No. KIB
Register Barang Barang Barang

1 "B" 000005 1.3.2.02.001.001.003 Station Wagon Merk/Type Toyota / Rush 1.5 G

No. Polisi DA 182 E /DA 1850 EH
No. Rangka MHFE2CJ2J9K012267
No. Mesin DBJ3853
No. BPKB G-1111133 M
Warna Hitam Metalik
Ukuran (CC) 1.495 cc

Jumlah
 LAPORAN HASIL INVENTARISASI (LHI)
UNAKAN OLEH PEMERINTAH PUSAT/PEMERINTAH DAERAH LAINNYA/PIHAK LAIN
BERUPA PERALATAN DAN MESIN (KENDARAAN DINAS)
KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

Nilai Perolehan Digunakan

Satuan
Jumlah Barang Alamat
Barang Dokumen
(Rp.) Oleh Nama Instansi
Ada/Tidak
1 Unit 198,770,000.00 - PIHAK LAIN ✘ BAZNAS KAB. HST

Barabai, November 2022

PENGGUNA BARANG,
PUSKESMAS...............................

NAMA
NIP.
 (HAPUS BARISNYA BILA TIDAK PERLU)

n
Keterangan
Nama Dokumen
Surat Persetujuan Bupati Digunakan oleh :
Pilih salah satu:
1. Pemerintah Pusat : polres, kejaksanaan, pengadilan
2. Pemerintah Daerah Lainnya
3. Pihak Lain : baznas, desa dll
4. skpd lain

Barabai, November 2022

PENGGUNA BARANG,
PUSKESMAS................................

NAMA
NIP.
 LAPORAN HASIL INVENTARISASI (LH
REKAPITULASI BMD TERJADI PERUBAHAN KONDIS
BMD BERUPA PERALATAN DAN MESIN (KENDAR
KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

Kuasa Pegguna Barang :

Pengguna Barang : PUSKESMAS ................................................
Pengelola Barang :

Kode Kode Nama Nama Spesifikasi

No. KIB
Register Barang Barang Barang

1 "B" 000003 1.3.2.02.001.004.001 Sepeda Motor Merk/Type SUZUKI / FL 125 RCDF

No. Polisi DA 538 ED
No. Rangka MHBBF45PA9J114013
No. Mesin F4A61D114011
No. BPKB G-0425521 M
Warna BIRU
Ukuran (CC) 125 cc

Jumlah
SIL INVENTARISASI (LHI)
DI PERUBAHAN KONDISI FISIK BARANG
N DAN MESIN (KENDARAAN DINAS)
HULU SUNGAI TENGAH

(HAPUS BARISNYA BILA T

Kondisi Fisik Sebelum Kondisi Fisik Setelah

Inventarisai (ü) Inventarisai (ü)
Satuan Nilai Perolehan
Jumlah Barang Barang Rusak Rusak
Rusak Rusak Keterangan
(Rp.) Baik Ringan Baik Ringan
Berat Berat
(B) (RR) (B) (RR)
(RB) (RB)

1 unit 16,777,000.00 ü ü Tidak

Dapat
Diperbaiki

Barabai, November 2022

PENGGUNA BARANG
PUSKESMAS................................

NAMA
NIP
(HAPUS BARISNYA BILA TIDAK PERLU)
 LAPORAN HASIL INVENTARISASI (
REKAPITULASI BMD TERKAIT PERUBAH
BMD BERUPA PERALATAN DAN MESIN (KEND
KABUPATEN HULU SUNGAI TENG

Kuasa Pegguna Barang :

Pengguna Barang : PUSKESMAS ................................................
Pengelola Barang :

Sebelum Inventarisasi
No. KIB
Kode Nama Kode Spesifikasi
Jumlah
Barang Barang Register Nama Barang
1 "B" 1.3.2.02.001.004.001 Sepeda Motor 000004 Merk/Type HONDA 1

No. Polisi DA 586 EB

No. Rangka HB11E-1647546

No. Mesin MH1HB11175K6

No. BPKB -

Warna -

Ukuran (CC) 100 cc

Jumlah
ORAN HASIL INVENTARISASI (LHI)
ULASI BMD TERKAIT PERUBAHAN DATA
ERALATAN DAN MESIN (KENDARAAN DINAS)
BUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

Setelah Inventarisasi Satuan

Barang
Kode Nama Kode Spesifikasi
Jumlah
Barang Barang Register Nama Barang
1.3.2.02.001.004.001 Sepeda Motor 000004 Merk/Type ü 1 Unit

No. Polisi DA 2718 EV (BARU)

No. Rangka MH1HB11175K649620

No. Mesin HB11E.1647546

No. BPKB D-7550054 M

Warna HITAM MERAH

Ukuran (CC) ü

Jumlah

Barabai, November 2022

PENGGUNA BARANG
PUSKESMAS................................

NAMA
NIP.
 (HAPUS BARISNYA BILA TIDAK PERLU)

Nilai Perolehan
Barang Keterangan
(Rp.)

12,500,000.00 Catatan :
1. Kolom M (spesifikasi nama
barang) cukup di ceklis apabila
data sebelum inventarisasi
sudah sesuai. Apabila ada
perbaikan, baru di isi sesuai
dengan data yang seharusnya

mber 2022
RANG
S................................
 LAP
REK
BMD BERUPA P
KA

Kuasa Pegguna Barang :

Pengguna Barang : PUSKESMAS ................................................
Pengelola Barang :

Kode Kode Nama Nama Spesifikasi Satuan

No. KIB Jumlah
Register Barang Barang Barang Barang

1 "B" Merk/Type
No. Polisi
No. Rangka
No. Mesin
No. BPKB
Warna

Ukuran (CC)

Jumlah
 LAPORAN HASIL INVENTARISASI (LHI)
REKAPITULASI BMD TERCATAT GANDA
BMD BERUPA PERALATAN DAN MESIN (KENDARAAN DINAS)
KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

Data Pencatatan Ganda

Nilai Tanggal,
Perolehan Bulan,
Barang Tahun Kode Nama Nama
(Rp.) Perolehan KIB Jumlah
Barang Barang Spesifikasi Barang

"B" Merk/Type
No. Polisi
No. Rangka
No. Mesin
No. BPKB
Warna

Ukuran (CC)
 (HAPUS BARISNYA BILA TIDAK PERLU)

atatan Ganda

Nilai Pengguna Keterangan

Satuan Perolehan Tgl/Bln/Th /Kuasa/
Barang Barang Perolehan Pengelola
(Rp.) Barang

Barabai, November 2022

PENGGUNA BARANG
PUSKESMAS................................

NAMA
NIP.
ILA TIDAK PERLU)
 LAPORAN HASIL INVENTARISASI (LHI)
REKAPITULASI BMD BELUM TERCATAT
BMD BERUPA PERALATAN DAN MESIN (KENDARAA
KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

Kuasa Pegguna Barang :

Pengguna Barang : PUSKESMAS ................................................
Pengelola Barang :

Kode Nama Nama Spesifikasi Kode Satuan

No. KIB Jumlah
Barang Barang Barang Register Barang

1 "B" Merk/Type (Tidak Di Isi)

No. Polisi
No. Rangka
No. Mesin
No. BPKB
Warna
Ukuran (CC)

Jumlah
ASIL INVENTARISASI (LHI)
SI BMD BELUM TERCATAT
AN DAN MESIN (KENDARAAN DINAS)
N HULU SUNGAI TENGAH

(HAPUS BARISNYA BILA TID

Nilai Tanggal, Kondisi Barang

Harga
Perolehan Bulan, Dasar
Barang Alamat Keterangan
Barang Tahun Pencatatan
(Rp.) B RR RB
(Rp.) Perolehan

Barabai, November 2022

PENGGUNA BARANG
PUSKESMAS................................

NAMA
NIP.
(HAPUS BARISNYA BILA TIDAK PERLU)