DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT MAHIR

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA

BERENCANA KABUPATEN LUMAJANG

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul: Tanda Tangan:

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya
usulkan.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang
tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status
kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta
pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Perguruan Tinggi: Tanggal: Nomor:
S1 Ners 28 Oktober 2020 14901/06.069/Ns/2020

Tanggal: Nomor:
Uji Kompetensi Profesi 19 Desember 2020 0731511490120200020
Ners
Sertifikat kompetensi pada Tanggal : Nomor:
jabatan fungsional perawat 28 Agustus 2018 1835350872P12119
katagori ketrampilan
dengan kualifikasi
/kompetensi jenjang Mahir
Pelatihan/Workshop/ Tanggal: Institusi Penyelenggara:
Pengembangan 31 Maret 2019 RSUD DR SOETOMO
Kompetensi Lainnya: Surabaya
1.GELS
2.
3.
dst
Surat Tanda Registrasi (STR)
Nomor : 1601711213457309 Berlaku Hingga Tanggal:
14 November 1979
Surat Izin Praktik (SIP)
Nomor : 503/171/427.62/SIPP-3508/IV/2022 Berlaku Hingga Tanggal:
14 November 2026
 Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis

Petunjuk
Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Untuk Tim Kredensial / Mitra Bestari:
Tuliskan kode sesuai permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap
berdasarkan daftar Kode untuk Tenaga kewenangan klinis yang diminta.
Kesehatan Pengusul yang tersedia. Setiap Cantumkan persetujuan sesuai dengan
daftar kewenangan klinis yang diminta harus kode yang tersedia. Bubuhkan tanda
tercantum kodenya. Jika terdapat revisi atau tangan pada akhir bagian.
perbaikan setelah kewenangan klinis ini
disetujui, maka harus mengisi kembali
formulir yang baru.
Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Kode untuk Tim Kredensial / Mitra Bestari:
1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui dibawah supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya 3. Tidak disetujui karena belum
karena di luar kompetensinya memenuhi kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
karena fasilitas tidak tersedia tersedia
Daftar Kewenangan Klinis
(Mengacu pada daftar kewenangan klinis yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan,
Pengendalian Penduduk Dan Keluarga Berencana Kabupaten Lumajang)

No. Jenis Pelayanan / Tindakan Diminta Rekomendasi

1 Dukungan ventilasi dengan bag-valve-mask 1  

2 Edukasi latihan napas 1  
3 Edukasi pengaturan posisi 1  
4 Edukasi teknik batuk efektif 1  
5 Fisioterapi dada 1  
6 Latihan batuk efektif 1  
7 Latihan pernapasan 1  
8 Pemantauan respirasi 1  
9 Pemantauan saturasi oksigen 1  
10 Pemantauan tanda dan gejala gagal napas 1  
Pemantauan tanda dan gejala hipoksia 1  
11 (gelisah, agitasi, penurunan kesadaran)
12 Pemantauan tanda-tanda hiperventilasi 1  
Pemasangan jalan napas buatan (OPA dan 1  
13 NPA)
Pembebasan jalan napas (head tilt, chin lift, 1  
14 jaw trust, in line)
15 Pemberian (Administering) Obat inhalasi 1  
Pemberian (Administering) Obat nasal 1  
16
Pemberian oksigen dengan masker wajah 1  
17
18 Pemberian oksigen dengan nasal kanul 1  
19 Pengambilan sampel darah kapiler 1  
20 Pengambilan sampel darah vena 1  
21 Pengaturan posisi Fowler 1  
22 Pengaturan posisi semi Fowler 1  
23 Penggunaan alat pelindung diri 1  
24 Penghisapan jalan napas 1  
25 Skrining tuberkulosis 1  
26 Teknik relaksasi napas dalam 1  
27 Pemantauan CRT 1  
28 Pemantauan hasil pemeriksaan laboratorium 1  
29 Pemantauan MAP 1  
30 Pemantauan tanda vital 1  
31 Pemasangan kateter urine 1  
32 Pemberian (Administering) Obat 1  
Pemberian (Administering) Obat 1  
33 intramuskular
34 Pemberian (Administering) Obat intravena 1  
35 Pemberian balut tekan 1  
36 Pengaktifkan code blue 1  
37 Pengambilan spesimen 1  
38 Pengaturan posisi supine 1  
39 Pengaturan posisi trendelenburg 1  
40 Resusitasi jantung paru 1  
Edukasi aktivitas/latihan fisik saat glukosa 1  
41 darah tinggi
42 Edukasi diet 1  
43 Edukasi pencegahan hiperglikemia 1  
44 Edukasi pencegahan hipoglikemia 1  
45 Edukasi pemantauan kadar glukosa darah 1  
Identifikasi indikasi pemberian nutrisi 1  
46 parenteral
Pemantauan akses intravena terhadap flebitis 1  
47 dan infiltrasi
Pemantauan berat badan 1  
48
49 Pemantauan intake dan output cairan 1  
50 Pemantauan tanda dan gejala hiperglikemia 1  
51 Pemantauan tanda dan gejala hipervolemia 1  
52 Pemantauan tanda dan gejala hipoglikemia 1  
Pemantauan tanda dan gejala hipovolemia 1  
53 (dehidrasi)
54 Pemberian (Administering) Obat subkutan 1  
55 Pemberian cairan intravena 1  
56 Pemberian minuman 1  
57 Pemberian nutrisi parenteral 1  
Pengukuran berat badan 1  
58
59 Edukasi inkontinensia urine 1  
60 Edukasi latihan berkemih (bladder training) 1  
61 Edukasi toilet training 1  
62 Edukasi pengenalan tanda berkemih 1  
63 Edukasi perawatan kateter urine 1  
Edukasi rangsangan berkemih 1  
64
 Edukasi tanda gejala infeksi saluran kemih 1  
65
Edukasi terapi modalitas penguatan otot 1  
66 panggul/berkemih
67 Pemantauan bising usus 1  
68 Pemasangan kateter urine 1  
Pemberian (Administering) Obat suppositoria 1  
69 anal
70 Perawatan kateter urine 1  
71 Pemasangan bidai 1  
72 Pemberian (Administering) Obat tetes mata 1  
73 Pemberian (Administering) Obat salep mata 1  
Pembersihan serumen 1  
74
75 Pencegahan kejang 1  
Pencegahan peningkatan tekanan 1  
76 intrakranial
Pendampingan selama periode kejang 1  
77
78 Edukasi keluarga 1  
Edukasi pencegahan perilaku seksual 1  
79 berisiko
80 Pemeriksaan payudara 1  
Edukasi manajemen nyeri 1  
81
82 Pemantauan nyeri 1  
83 Pemberian teknik relaksasi 1  
84 Dukungan koping keluarga 1  
85 Pelibatan keluarga dalam program perawatan 1  
86 Pemantauan perilaku halunisasi 1  
87 Pemantauan tingkat stres 1  
88 Pemberian teknik distraksi 1  
89 Pemberian terapi kelompok 1  
90 Pemberian terapi keluarga 1  
Deteksi dini pertumbuhan dan 1  
91 perkembangan bayi dan balita
92 Deteksi dini stunting 1  
Edukasi deteksi dini HIV/AIDS pada 1  
93 bayi/anak
Edukasi pencegahan infeksi pada anak 1  
(pemberian imunisasi, cuci tangan, dan
94 pemberian obat cacing)
Edukasi perawatan HIV/AIDS pada anak 1  
95
Pemantauan TTV bayi dan anak (TD, suhu, 1  
96 nadi, pernapasan)
97 Edukasi program pengobatan 1  
98 Edukasi program perawatan 1  
99 Delegasi tindakan Keperawatan 1  
100 Pendampingan keluarga 1  
101 Edukasi pencegahan infeksi 1  
102 Edukasi imunisasi/vaksin 1  
103 Edukasi pencegahan jatuh 1  
104 Edukasi perawatan kulit 1  
105 Identifikasi penggunaan obat 1  
Identifikasi reaksi alergi 1  
106
Pemantauan risiko infeksi 1  
107
108 Pemasangan brace /neck collar 1  
109 Pemberian imunisasi/vaksin 1  
110 Pemberian informed consent tindakan 1  
111 Pencegahan cedera 1  
112 Pencegahan infeksi 1  
113 Pencegahan jatuh 1  
114 Pengendalian infeksi 1  
115 Perawatan luka 1  
116 Perawatan luka bakar 1  
117 Perawatan sirkumsisi 1  
118 Rujukan Klien 1  
119 Transfer Klien 1  
120 Triase 1  

Kewenangan Tambahan/ Keterampilan Tambahan

No. Jenis Pelayanan / Tindakan Diminta Rekomendasi

1 Pemberian oksigen dengan masker 2  

rebreathing atau non rebreathing
 2 Perawatan resusitasi cairan 2  

3 Identifikasi penyebab retensi urine 2  

4 Pemantauan Skala Koma Glasgow 2  

5 Pemantauan waham 2  

6 Edukasi efek samping obat 2  

7 Penjahitan luka 2  
8 Triase bencana 2  
Tanggal: Mengetahui,
Kepala Puskesmas

(……………….)
Catatan (bila ada):

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial / Mitra Bestari:

Daftar Tim Kredensial / Mitra Bestari:

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 Gim Tatik Sugiyarti,S.Kep.Ns. Ketua

H.Ahmad Syaikhu
2 Anggota
Annasihin,S.Kep.Ns.

3 Atok Pribadi, S.Kep.Ns. Anggota

4 Yulius Warta Kusuma, S. Kep.,Ns. Anggota

5 Anis Fi'liatin, Amd.Kep. Anggota

Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

(Pada proses rekredensial, langsung ke bagian V)

Direkomendasika Direkomendasikan dengan Tidak

n Catatan Direkomendasikan

Keterangan: beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekomendasi
hasil penilaian
Tanggal:

Catatan:
(disesuaikan semuanya)

Simpulan: (diisi)
….. (nama tenaga kesehatan), telah menjalani kredensial sebagai ….. (jenis tenaga
kesehatan) dengan hasil ……… (kesimpulan rekomendasi) terhadap kewenangan
klinis yang diusulkan.
Ketua Tim Anggota Tim Kredensial
Kredensial (perwakilan tim kredensial yang melakukan penilaian)

1 H.Ahmad Syaikhu Annasihin,S.Kep.Ns.  

2 Atok Pribadi, S.Kep.Ns.  

3 Yulius Warta Kusuma, S. Kep.,Ns.  

Gim Tatik
Sugiyarti,S.Kep.Ns.
4 Anis Fi'liatin, Amd.Kep.