DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS BIDAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA

BERENCANA KABUPATEN LUMAJANG

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul: Tanda Tangan:

YUDHA FITRI ASTUTIK, AMd.Keb.

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya
usulkan.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang
tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status
kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta
pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Perguruan Tinggi: Tanggal: Nomor:
STIKES DIAN HUSADA 24 JULI 2013 011155580/D-III.Keb/
MOJOKERTO DKB/DH/2013
Kolegium (Sertifikat Tanggal: Nomor:
Kompetensi):

Uji Kompetensi Jabatan Tanggal: Nomor:

fungsional Kesehatan (bila
ada):

Pelatihan/Workshop/ Tanggal: Institusi Penyelenggara:

Pengembangan
Kompetensi Lainnya:
1. MIDWIFWERY UPDATE 21-23 APRIL 2017 PC IBI KAB. LUMAJANG
2. APN 7-16 DESEMBER 2018 PC IBI KAB. LUMAJANG
Dst
Surat Tanda Registrasi (STR)
Nomor Berlaku Hingga Tanggal:
160252222-4265232 31 MARET 2027
Surat Izin Praktik (SIP)
Nomor Berlaku Hingga Tanggal:
503/201.1/427.59/SIPB-3508/VII/2022 31 MARET 2027

Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis

 Petunjuk
Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Untuk Tim Kredensial / Mitra Bestari:
Tuliskan kode sesuai permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap
berdasarkan daftar Kode untuk kewenangan klinis yang diminta. Cantumkan
Tenaga Kesehatan Pengusul yang persetujuan sesuai dengan kode yang tersedia.
tersedia. Setiap daftar kewenangan Bubuhkan tanda tangan pada akhir bagian.
klinis yang diminta harus tercantum
kodenya. Jika terdapat revisi atau
perbaikan setelah kewenangan klinis
ini disetujui, maka harus mengisi
kembali formulir yang baru.
Kode untuk Tenaga Kesehatan Kode untuk Tim Kredensial / Mitra Bestari:
Pengusul: 1. Disetujui berwenang penuh
1. Kompeten sepenuhnya 2. Disetujui dibawah supervisi
2. Memerlukan supervisi 3. Tidak disetujui karena belum memenuhi
3. Tidak dimintakan kewenangannya kompetensinya
karena di luar kompetensinya 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
4. Tidak dimintakan kewenangannya tersedia
karena fasilitas tidak tersedia
Daftar Kewenangan Klinis
(Mengacu pada daftar kewenangan klinis yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan,
Pengendalian Penduduk Dan Keluarga Berencana Kabupaten Lumajang)
No Jenis Pelayanan / Tindakan Diminta Rekomendasi
1. Penilaian awal bayi baru lahir 1
2. Pemotongan tali pusat 1
3. Inisiasi Menyusui Dini (IMD) 1
4. Pengukuran antropometri 1
5. Pemeriksaan fisik bayi baru lahir 1
6. Pemantauan tanda-tanda vital bayi baru 1
lahir
7. Pemberian tanda pengenal bayi baru lahir 1
8. Pencegahan hipotermi 1
9. Pemantauan pencegahan infeksi tali 1
pusat
10. Memandikan bayi baru lahir 1
11. Pengisapan lendir menggunakan deele 1
12. Pengisapan lendir menggunakan suction 1
13. Pijat pada bayi sehat 1
14. Fasilitasi pada metode kanguru 1
15. Deteksi awal cacat bawaan melalui 1
pemeriksaan fisik
16. Pemberian tetes/ salep mata bayi baru 1
lahir
17. Stabilisasi bayi pra rujukan 1
18. Resusitasi 1
19. Pemberian imunisasi HB0 1
20. Pemberian Vit.K 1 1
21. Tatalaksana awal pada bayi baru lahir 1
bermasalah
22. Asuhan bayi sehari hari 1
23. Identifikasi bayi resiko tinggi 1
24. Asuhan bayi kembar 1
25. Memandikan bayi 1
26. Pemberian imunisasi sesuai program 1
27. Identifikasi rujukan tumbuh kembang bayi, 1
balita, dan Apras
28. Identifikasi rujukan kegawatdaruratan 1
bayi, balita, dan Apras
29. Asuhan bayi dengan gangguan pada 1
masalah kulit ( ruam popok, biang
keringat)
30. Tatalaksana awal kegawatdaruratan pada 1
bayi, balita dan Apras
31. Pertolongan pertama kecelakaan/ jatuh 1
pada bayi, balita dan Apras
32. PelaporanKejadian Ikutan Pasca 1
Imunisasi ( KIPI)
33. Pemeriksaan tanda-tanda kehamilan 1
34. Tes kehamilan 1
35. Pemeriksaan fisik terfokus pada ibu hamil 1
36. Inspeksi abdomen 1
37. Melakukan palpasi abdomen dalam 1
pemeriksaan kehamilan
38. Perawatan payudara 1
39. Pemeriksaan denyut jantung janin 1
stetoskop dan Doppler
40. Pemeriksaan perkusi pada ekstremitas 1
41. Penghitungan usia kehamilan 1
42. Identifikasi status TT 1
43. Pemberian imunisasi TT sesuai program 1
44. Penghitungan tafsiran berat janin 1
45. Mengisi buku KIA 1
46. Pemberian suplemen vitamin dan mineral 1
pada ibu hamil
47. Memfasilitasi senam hamil 1
48. Konseling Perencanaan Persalinan dan 1
Pencegahan Komplikasi
49. Konseling KB pada masa kehamilan 1
50. Pemberian pendidikan kesehatan pada 1
perempuan, keluarga dan masyarakat
tentang perkembangan kehamilan, gejala
dan tanda bahaya serta tindakan yang
dilakukan ketika terdapat tanda bahaya
51. Pemberian pendidikan kesehatan pada 1
ibu dan keluarga untuk persiapan
persalinan dan kelahiran
52. KIE tanda bahaya kehamilan 1
53. Pemberian suplemen vitamin dan mineral 1
pada ibu hamil
54. Pemeriksaan fisik terfokus dalam 1
persalinan
55. Penapisan awal persalinan 1
56. Dukungan fisik dan psikologis dalam 1
persalinan
57. Pemantauan persalinan dengan partograf 1
58. Asuhan persalinan kala I normal 1
59. Tehnik mengurangi nyeri secara 1
nonfarmakologi selama persalinan dan
kelahiran
60. Amniotomi saat kala II 1
61. Pertolongan persalinan kala II normal 1
62. Jepit, potong, dan ikat tali pusat 1
63. IMD 1
64. Pertolongan persalinan kala III normal 1
65. Manajemen Aktif Kala III 1
66. Pemeriksaan placenta ( kotiledon, selaput 1
dan kelainan)
67. Penjahitan luka jalan lahir derajat 1& 2 1
68. Pemantauan persalinan kala IV 1
69. KIE tanda bahaya nifas 1
70. Melakukan edukasi tentang menyusui 1
71. Pijat oksitosin 1
72. Tatalaksana pada ibu menyusui 1
73. Pemeriksaan involusi 1
74. Perawatan luka jalan lahir 1
75. Perawatan payudara (kompres dan 1
masase payudra)
76. Perah ASI 1
77. Tatalaksana Pengelolaan ASI 1
78. Senam Nifas 1
79. Pemeriksaan pada kunjungan nifas sesuai 1
standar dan kebutuhan ibu nifas
80. Kujungan nifas 1
81. Pemanfaatan kriteria kelayakan medis 1
dalam penggunaan kontrasepsi
82. Pemeriksaan fisik terfokus pada ibu yang 1
ingin mendapatkan pelayanan keluarga
berencana
83. Pemberian kontrasepsi pil 1
84. Pemberian kondom 1
85. Pemberian kontrasepsi suntik 1
86. Setting pelayanan kebidanan di fasyankes 1
87. Melakukan anamnesis 1
88. Pemantauan tanda-tanda vital 1
89. Pengendalian dan pencegahan infeksi 1
 dalam setiap tindakan
90. Penerapan keselamatan pasien dalam 1
setiap tindakan
91. Pemasangan infus 1
92. Pemberian magnesium sulfat (Mgso4) 1
93. Pemasangan urine kateter 1
94. Memproses sterilisasi ruangan dengan 1
sinar UV/ chlorin
95. Pemeriksaan fisik 1
96. Pemeriksaan obtetri 1
97. Pemberian obat atas instruksi dokter 1
dengan berbagai cara( topical,oral,
inhalasi, subpositoria,injeksi IV, injeksi IM,
injeksi SC, injeksi IC )
98. Pemberian makan dan minum per oral 1
99. Pemasangan oksigen 1
100. Pengaturan posisi pasien 1
101. Perawatan luka post operasi obstetrik 1
gynecologi
102. Ambulasi dan mobilisasi 1
103. Bantuan hidup dasar 1
104. Pemasangan OGT 1
105. Pemasangan NGT 1
106. Komunikasi inter personal / Konseling 1
(KIP/K)
107. Komunikasi,informasi dan edukasi (KIE) 1
108. Penggunaan media/ teknologi dlm proses 1
Komunikasi efektif
109. Promosi kesehatan 1
110. Pengelolaan Vaksin 1
111. Vulva hygine 1
112. Kebersihan diri 1
113. Anticipatory guidance 1
114. Rujukan 1
115. Dokumentasi 1
116. Fasilitasi pemberian informasi tentang 1
berbagai pilihan
117. Fasilitasi pemberian persetujuan setelah 1
mendapatkan informasi
118. Pendampingan klien menjelang ajal dan 1
meninggal dunia
NO Kewenangan Tambahan/ Keterampilan Diminta Rekomendasi
Tambahan

1. Penilaian kesesuaian gestasi dengan 2

kondisi bayi baru lahir
2. Pemeriksaanreflek pada bayi baru lahir 2
3. Pemantauan tumbuh kembang 2
 4. Identifikasi bayi baru lahir bermasalah 2
5. MTBM 2
6. Identifikasi kebutuhan rujukan 2
7. Pemeriksaan tumbuh kembang bayi dan 2
balita menggunakan buku KIA
8. Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini 2
Tumbuh Kembang (SDIDTK)
9. Fasilitasi Kelas Ibu Balita 2
10. Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) 2
11. Penilaian pembesaran uterus normal 2
selama kehamilan
12. Mengidentifikasi masalah pada payudara 2
pada masa hamil
13. Identifikasi masalah gizi pada bumil 2
14. Penentuan status gizi pada ibu hamil 2
15. Edukasi nutrisi pada ibu hamil 2
16. Konseling adaptasi kehamilan 2
17. Skrining kehamilan resiko tinggi 2
18. Identifikasi kehamilan dengan kelainan 2
19. Fasilitasi kelas ibu hamil 2
20. Penentuan inpartu 2
21. Anastesi perineum 2
22. Episiotomi 2
23. Pemeriksaan jumlah pengeluaran darah 2
pervaginam
24. Pemeriksaan luka jalan lahir 2
25. Konseling keluarga berencana pada masa 2
persalinan
26. Tatalaksana awal kasus 2
kegawatdaruratan tersering pada
persalinan (eklamsia,perdarahan pasca
persalinan)
27. Identifikasi masalah dan gangguan pada 2
masa nifas
28. Pemeriksaan terfokus pada ibu nifas 2
29. Pemberian suplemen vitamin dan mineral 2
pada ibu nifas
30. Edukasi tentang masalah masa nifas 2
31. Konseling KB pada masa nifas 2
32. Konseling KB pada pelayanan KB 2
33. Perencanaan kebutuhan alat dan bahan 2
34. Setting alat dalam pelayanan kebidanan 2
sesuai kebutuhan
35. Pengukuran status nutrisi dan indeks 2
masa tubuh
36. Pemberian motivasi 2
Tanggal: Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 (dr. Erma Agustin)
NIP.197108282006042021
Catatan (bila ada):

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial / Mitra Bestari:

Daftar Tim Kredensial / Mitra Bestari:
No Nama Jabatan Tanda Tangan
1. Bd.Aida Kustiani, S.ST Ketua
2. Farianingsih, S.ST., M.Kes Anggota
3. Siti Alimah, S.ST.Bd Anggota
4. Mujainifah, S.ST.Bd Anggota
5. Cifki Widyawati Cipta Devi, AMd.Keb Anggota

Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

Direkomendasikan Direkomendasikan Tidak

dengan Catatan Direkomendasikan

Tanggal:

Catatan:

Simpulan:

Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial

(Bd. Aida Kustiani,S.ST ) ( …………………….……………….. )