Formulir 3

1. FORMULIR KREDENSIAL DAN REKREDENSIAL

DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS BIDAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PATI
Bagian 1. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul: Tanda Tangan:

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya usulkan.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di
bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini,
pendidikan dan/ atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki:
Sertifikasi
Perguruan Tinggi: Tanggal: Nomor:

Kolegium (Sertifikat Tanggal: Nomor:

Kompetensi):

Uji Kompetensi Tanggal: Nomor:

Jabatan Fungsional kesehatan (bila
ada):

Pelatihan/ Workshop/ Tanggal: Institusi Penyelenggara:

pengembangan kompetensi
lainnya:

Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor: Berlaku Hingga Tanggal:
Surat Izin Praktik (SIP)
Nomor: Berlaku Hingga Tanggal:
Bagian 2. Rincian Kewenangan Klinis
 Petunjuk
Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Untuk Tim/Mitra Bestari:
Tuliskan kode sesuai permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap
berdasarkan daftar kode untuk Tenaga kewenangan klinis yang diminta. Cantumkan
Kesehatan Pengusul yang tersedia. persetujuan sesuai dengan kode yang tersedia.
Setiap daftar kewenangan klinis yang Bubuhkan tanda tangan pada bagian akhir.
diminta harus tercantum kodenya. Jika
terdapat revisi atau perbaikan setelah
kewenangan klinis ini disetujui, maka
harus mengisi kembali formulir yang
baru.
Kode Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Kode Untuk Tim Kredensia/Mitra Bestari:
1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan supervise 2. Disetujui dibawah supervise
3. Tidak dimintakan kewenangannya 3. Tidak disetujui karena belum memenuhi
karena di luar kompetensinya kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia
karena fasilitas tidak tersedia
Daftar Kewenangan Klinis
(mengaku pada daftar kewenangan klinis yang ditetapkan oleh dinas kesehatan
kabupaten/kota)
No. Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi
1 Penilaian awal bayi baru lahir 4
2. Pemotongan tali pusat 4
3. Inisiasi Menyusui Dini (IMD) 4
4. Pengukuran antropometri 4
5. Pemeriksaan fisik bayi baru lahir 4
6. Pemantauan Tanda Tanda Vital bayi baru lahir 4
7. Pemberian tanda pengenal bayi baru lahir 4
8. Pencegahan hipotermi 4
9. Pemantauan dan pencegahan infeksi tali pusat 4
tali pusat

10. Memandikan bayi baru lahir 4

11. Pengisapan lendir menggunakan suction 4
12 Fasilitasi metode kanguru 4
13 Deteksi awal cacat bawaan melalui 4
pemeriksaan fisik

14 Pemberian tetes/salep mata bayi baru lahir 4

15 Stabilisasi Bayi pra rujukan 4
16 Resusitasi 4
17 Pemberian Imunisasi Hep B0 4
18 Pemberian Vit K 1 4
19 Tatalaksana awal pada bayi baru lahir 4
bermasalah

20 Asuhan bayi sehari-hari 4

21 Identifikasi bayi risiko tinggi 4
22 Memandikan Bayi 4
23 Pemberian Imunisasi sesuai program 4
24 Identifikasi rujukan tumbuh kembang bayi, 4
balita dan anak pra sekolah

25 Identifikasi rujukan kegawatdaruratan bayi, 4

balita dan anak prasekolah

26 Asuhan bayi dengan gangguan pada masalah 4

kulit (ruampopok, biang keringat)

27 Tatalaksana awal kegawatdaruratan pada bayi, 4

balita dan anak sekolah

28 Pertolongan pertama kecelakaan/ jatuh pada 4

bayi, balita dan anak pra sekolah

29 Pelaporan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi 4

(KIPI)

30 Pemeriksaan tanda–tanda kehamilan 4

31 Tes Kehamilan 4
32 Pemeriksaan fisik terfokus pada ibu hamil 4
33 Inspeksi abdomen 4
34 Melakukan Palpasi Abdomen dalam 4
pemeriksaan kehamilan

35 Perawatan payudara 4
36 Pemeriksaan denyut jantung janin stetoskop 4
dan doppler

37 Pemeriksaan perkusi pada ekstremitas 4

38 Penghitungan usia kehamilan 4
39 Identifikasi status TT 4
40 Pemberian Imunisasi Tetanus Toxoid sesuai 4
program

41 Penghitungan tafsiran berat janin 4

42 Mengisi buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) 4
43 Pemberian suplemen vitamin 4
44 Memfasilitasi senam hamil 4
45 Konseling Perencanaan Persalinan Dan 4
Pencegahan Komplikasi

46 Konseling Keluarga Berencana 4

47 Pemberian pendidikan kesehatan pada 4
perempuan, keluarga dan masyarakat tentang
perkembangan kehamilan, gejala dan tanda
bahaya serta tindakan yang dilakukan
ketika terdapat tanda bahaya

48 Pemberian pendidikan kesehatan pada Ibu dan 4

keluarga untuk persiapan persalinan dan
kelahiran.

49 KIE Tanda Bahaya Kehamilan 4

50 Pemberian suplemen vitamin dan mineral 4
51 Pemeriksaan fisik terfokus dalam persalinan 4
52 Penapisan awal persalinan 4
53 Dukungan fisik dan psikologis dalam persalinan 4
54 Pemantauan persalinan dengan partograph 4
55 Asuhan persalinan Kala I normal 4
56 Tehnik mengurangi nyeri secara 4
nonfarmakologi selama persalinan dan kelahiran

57 Amniotomi saat kala II 4

58 Pertolongan persalinan Kala II normal 4
59 Jepit, potong dan ikat tali pusat 4
60 Inisiasi Menyusu Dini 4
61 Pertolongan persalinan Kala III normal 4
62 Manajemen Aktif kala III 4
63 Pemeriksaan placenta (kotiledon, selaput dan 4
kelainan)

64 Penjahitan Luka Jalan Lahir derajat 1 dan 2 4

65 Pemantauan persalinan Kala IV 4
66 KIE Tanda bahaya nifas 4
67 Melakukan edukasi tentang menyusui 4
68 Tatalaksana pada ibu menyusui 4
69 Pemeriksaan involusi 4
70 Perawatan luka jalan lahir 4
71 Perawatan payudara (Kompres dan massase 4
payudara)
72 Perah ASI /pumping 4
73 Tata Laksana Pengelolaan ASI 4

74 Pemeriksaan pada kunjungan nifas sesuai 4

standar dan kebutuhan ibu nifas

75 Kunjungan nifas 4
76 Pemanfaatan Kriteria Kelayakan Medis Dalam 4
Penggunaan Kontrasepsi

77 Pemeriksaan fisik terfokus pada ibu yang ingin 4

mendapatkan pelayanan Keluarga Berencana

78 Pemberian Kontrasepsi Pil 4

79 Pemberian Kondom 4
80 Pemberian Kontrasepsi suntik 4
81 Setting pelayanan kebidanan di fasyankes 4
82 Melakukan anamnesis 4
83 Pemantauan tanda-tanda vital 4
84 Pengendalian dan Pencegahan Infeksi dalam 4
setiap tindakan

85 Penerapan keselamatan pasien pada setiap 4

tindakan

86 Pemasangan Infus 4
87 Pemberian Magnesium Sulfat (Mgso4) 4
88 Pemasangan urine kateter 4
89 Memproses Sterilisasi ruangan dengan sinar 4
UV/chlorin

90 Pemeriksaan fisik 4
91 Pemeriksaan obstetri 4
92 Pemberian obat atas instruksi dokter dengan 4
berbagai cara (topical,oral,inhalasi,subpositoria,
Injeksi intravena,

93 Pemberian makan dan minum per oral 4

94 Pemasangan oksigen 4
95 Pengaturan posisi pasien 4
96 Perawatan luka post operasi obstetrik 4
ginekologi

97 Ambulasi dan mobilisasi 4

98 Bantuan hidup dasar 4
99 Komunikasi Inter Personal/Konseling (KIP/K) 4
100 Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) 4
101 Penggunaan media/teknologi dalam proses 4
Komunikasi Efektif

102 Promosi kesehatan 4

103 Pengelolaan vaksin 4
104 Vulva Hygiene 4
105 kebersihan diri 4
106 Anticipatory guidance (tumbang anak umur18-24 4
bulan)

107 Rujukan 4
108 Dokumentasi 4
109 Fasilitasi pemberian informasi tentang berbagai 4
pilihan

110 Fasilitasi pemberian persetujuan setelah 4

mendapatkan informasi

Kewenangan Tambahan/ Ketrampilan Tambahan

Tanggal: Mengetahui,
Kepala Puskesmas Jaken