Formulir 3

DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS BIDAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PATI

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul : Ida Sulistia, A.Md.Keb Tanda Tangan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya usulkan

Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini
sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan
yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki

Sertifikasi

Perguruan Tinggi : Tanggal : Nomor :

Akademi Kebidanan Ngudi Waluyo Ungaran 28 Agustus 2008 043/2008

Kolegium (Sertifikat Kompetensi): Tanggal : Nomor :

Serkom 19 Oktober 2008 11538.10.08.B

Uji Kompetensi Tanggal : Nomor :

Jabatan Fungsional Kesehatan (bila ada):

Pelatihan/Workshop/ Tanggal : Institusi Penyelenggara :

Pengembangan Kompetensi Lainnya :

1. MIDWIFERY UPDATE 28-29 November 2017 IBI Kabupaten PATI

2. ASUHAN PERSALINAN NORMAL 21-30 Mei 2012 P2KP Kab.Pati

3. CONTRACEPTIVE TECHNOLOGI
10-14 Desember 2012 P2KP Kab.Pati
UPDATE
4

Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor : 14 02 5 2 2 21-3425017 Berlaku Hingga Tanggal : 7 Februari 2026

Surat Izin Praktik (SIPB)
Nomor :331806.59184/036/SIPB/III/2021 Berlaku Hingga Tanggal : 7 Februari 2026
 Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

Direkomendasikan Direkomendasikan Tidak

dengan Catatan direkomendasikan

Keterangan : beri tanda ( √ ) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekomendasi hasil penilaian

Tanggal :

Catatan :

Simpulan :

Ketua Tim Anggota Tim Kredensial

Kredensial (perwakilan tim kredensial yang melakukan penilaian)

( …………………….. ) ( ……………………….. )
96 Perawatan luka post operasi 1
97 obstetrik
Ambulasiginekologi
dan mobilisasi 1
98 Bantuan hidup dasar 1
99 Komunikasi Inter Personal/Konseling (KIP/K) 1
100 Komunikasi, Informasi dan 1
Edukasi
Penggunaan (KIE) media/teknologi dalam proses
101 Komunikasi 1
102 Efektif
Promosi kesehatan 1
103 Pengelolaan vaksin 1
104 Vulva Hygiene 1
105 kebersihan diri 1
106 Anticipatory guidance (tumbang anak umur18-24 bulan) 1
107 Rujukan 1
108 Dokumentasi 1
109 Fasilitasi pemberian informasi 1
110 tentang
Fasilitasiberbagai pilihan
pemberian persetujuan setelah mendapatkan i 1
Kewenangan Tambahan/
Keterampilan Tambahan

Tanggal : Mengetahui,
Kepala Puskesmas Jaken

dr. Agung Setyo Widiyanto, M.M

NIP.196908092002121005
Catatan (bila ada):

Tanggal penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari :

Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari :
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1.
2.
3.
4.
5.
 Bagian IV. Penetapan Kewenangan Klinis
Nomor : Tanggal :

Menerangkan :
Ida Sulistia, A.Md.Keb telah menjalani kredensial sebagai Bidan. dan diberikan/tidak
diberikan* kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim kredensial.

Berlaku sampai Ditetapkan oleh :

dengan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pati

dr. Aviani Tritanti Venusia, MM

NIP. 197105182006042014
Bagian V. Rekredensial
(Rekapitulasi Perubahan Kewenangan Klinis
Ada/tidak perubahan dari kewenangan sebelumnya?
Ada penambahan tindakan ?

Perubahan kewenangan
No Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi

Tanggal : Tanggal :
Pemohon, Mengetahui Kepala Puskesmas,

Ida Sulistia, A.Md.Keb dr. Agung Setyo Widiyanto, M.M

NIP.196908092002121005
Catatan (bila ada) :

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari :

Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari :
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1.
2.
3.
4.
5.
Kesimpulan rekomendasi Tim Kredensial
Keterangan: beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekomendasi
hasil penilaian
Kewenangan yang Kewenangan yang Kewenangan yang
bersangkutan bersangkutan bersangkutan
dilanjutkan ditambah dikurangi

Kewenangan yang Kewenangan yang Kewenangan klinis

bersangkutan bersangkutan yang bersangkutan
dibekukan untuk diubah/dimodifikasi diakhiri
waktu tertentu
Tanggal :

Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial

(perwakilan tim kredensial yang melakukan penilaian)

( ………………………………… ) ( ………………………………………………….. )
Penetapan Kewenangan Klinis
Nomor : Tanggal : Berlaku sampai dengan :

Menerangkan :

Ida Sulistia, telah menjalani rekredensial sebagai Bidan dan diberikan/tidak diberikan* kewengan klinis
sesuai hasil rekomendasi tim kredensial.*(coret salah satu)

Ditetapkan oleh :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pati

dr. Aviani Tritanti Venusia, MM

NIP. 197105182006042014
 Lampiran surat
Nomor …………………..
Tanggal …………………..

I. Daftar tenaga kesehatan yang akan dilakukan kredensial dan/atau rekredensial

No. Nama Lengkap NIP Jabatan Permohonan
(Kredensial/
Rekredensial)
1. Ida Sulistia, A.Md. Keb 198702072017042002 Bidan

Kepala Puskesmas Jaken

dr. Agung Setyo Widiyanto, M.M

NIP.196908092002121005
II Lembar verifikasi dan validasi dokumen kelengkapan
Nama tenaga kesehatan : Ida Sulistia, A.Md.Keb
NIP : 198702072017042002
Jabatan : Bidan
Jenis usulan : Kredensial;
VERIFIKASI VALIDASI

NO. MATERI Tuliskan V (Valid)/TV

TIDAK SEDANG
ADA Tanggal Dikeluarkan Tanggal Berakhir Nomor Surat/Sertifikat/Kartu Nomor Surat/Sertifikat/Kartu (Tidak)Valid)/Informasi lain
ADA PROSES
jika perlu

1 Daftar riwayat hidup √ 12 Februari 2022

2 IJAZAH Terakhir √ 28 Agustus 2008
3 SERKOM √ 19 Oktober 2008 11538.10.08.B 11538.10.08.B
4 STR √ 25 Februari 2021 07 Februari 2026 14 02 5 2 2 21-3425017 14 02 5 2 2 21-3425017
5 SIPB √ 22 Maret 2021 07 Februari 2026 331806.59184/036/SIPB/III/2021 331806.59184/036/SIPB/III/2021
6 Sertifikat uji kompetensi jabfung √
7 Surat Keterangan Sehat √ 12 Februari 2022 Z02.1/0226/2022 Z02.1/0226/2022
8 Sertifikat pelatihan/ workshop/ pengembangan kompetensi lain
a. MIDWIFERY UPDATE √ 28-29 November 2017 29 November 2022 653/SKEP-MU/PD IBI/XII/2017 653/SKEP-MU/PD IBI/XII/2017
b. ASUHAN PERSALINAN √ 21-30 Mei 2012 30 Mei 2017 1007/14-07/STFK/CSP-APN/VII/12 1007/14-07/STFK/CSP-APN/VII/12
NORMAL
c.CONTRACEPTIVE √ 10-14 Desember 2012 14 Desember 2017 1278/14-07/STFK/CSP-TKT/IV/13 1278/14-07/STFK/CSP-TKT/IV/13
TECHNOLOGI UPDATE
d
f
g
h
i
j

Keterangan: *) coret salah satu

Kepala Puskesmas Jaken

dr. Agung Setyo Widiyanto, M.M

NIP.196908092002121005
 Lampiran surat
Nomor :
Tanggal :

Daftar Ketetapan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

di Puskesmas Jaken

Ketetapan Kewenangan Klinis

Nama Tenaga
No. Kesehatan NIP Nomor Tanggal Berlaku Sampai

1. Ida Sulistia, A.Md. Keb 198702072017042002

2.
3.
4.
5.
dst.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Pati

dr. Aviani Tritanti Venusia, MM

NIP. 197105182006042014