DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA

BERENCANA KABUPATEN LUMAJANG

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul: Tanda Tangan:

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya
usulkan.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang
tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status
kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta
pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Perguruan Tinggi : Tanggal : Nomor :
a. Universitas Bakti a. 06 Oktober 2016 - 071.078/S1.Kep/16.0101.0006
Indonesia Banyuwangi b. 03 Februari 2018 - 035/J14901/073127/II/2018
b. STIKES ICME
Jombang
Kolegium (Sertifikat Tanggal : Nomor :
Kompetensi) :
Sertifikat Profesi 19 April 2018 0731271490120180019
Uji Kompetensi Jabatan Tanggal: Nomor:
fungsional Kesehatan
(bila ada) :

Pelatihan/Workshop/ Tanggal : Institusi Penyelenggara :

Pengembangan
Kompetensi Lainnya:
1. PPGD 1. 20-22 September 1. PPNI Lumajang
2019
Surat Tanda Registrasi (STR)
Nomor : Berlaku Hingga Tanggal :
16 01 721 19-3017994 23 Juli 2024
Surat Izin Praktik (SIP)
Nomor : Berlaku Hingga Tanggal :
94.1/SIPP-35.08/III/2020 23 Juli 2024
 Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis

Petunjuk
Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Untuk Tim Kredensial / Mitra Bestari:
Tuliskan kode sesuai permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap
berdasarkan daftar Kode untuk Tenaga kewenangan klinis yang diminta.
Kesehatan Pengusul yang tersedia. Cantumkan persetujuan sesuai dengan
Setiap daftar kewenangan klinis yang kode yang tersedia. Bubuhkan tanda
diminta harus tercantum kodenya. Jika tangan pada akhir bagian.
terdapat revisi atau perbaikan setelah
kewenangan klinis ini disetujui, maka
harus mengisi kembali formulir yang baru.
Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Kode untuk Tim Kredensial / Mitra
1. Kompeten sepenuhnya Bestari:
2. Memerlukan supervisi 1. Disetujui berwenang penuh
3. Tidak dimintakan kewenangannya 2. Disetujui dibawah supervisi
karena di luar kompetensinya 3. Tidak disetujui karena belum
4. Tidak dimintakan kewenangannya memenuhi kompetensinya
karena fasilitas tidak tersedia 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
tersedia
Daftar Kewenangan Klinis
(Mengacu pada daftar kewenangan klinis yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan,
Pengendalian Penduduk Dan Keluarga Berencana Kabupaten Lumajang)
No Jenis Pelayanan / Tindakan Diminta Rekomendasi
8 Latihan Batuk Efektif 1
38 Penggunaan Alat Pelindung Diri 1
45 Teknik Relaksasi Napas Dalam 1
56 Pemantauan Tanda Vital 1
64 Pemberian (Administering) Obat 1
68 Pemberian Balut Tekan 1
80 Resusitasi Jantung Paru 1
117 Pengukuran Berat Badan 1
180 Pemasangan Bidai 1
190 Edukasi Kunjungan Keluarga 1

Kewenangan Tambahan/
Keterampilan Tambahan

7 Fisioterapi dada 1
309 Edukasi Manajemen Nyeri 1
418 Edukasi Pencegahan Infeksi 1
Pada Anak (Pemberian
Imunisasi, Cuci Tangan dan Obat
Cacing)
480 Edukasi Imunisasi/Vaksin 1
504 Pemberian Imunisasi/Vaksin 1
505 Pemberian Informed Consent 1
Tindakan
515 Pengendalian Infeksi 1
 516 Penjahitan luka 1
521 Perawatan Luka 1
Tanggal : Mengetahui,
Kepala Puskesmas

dr. Lya Aristini

NIP. 19810419 201001 2 021
Catatan (bila ada):

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial / Mitra Bestari:

Daftar Tim Kredensial / Mitra Bestari:
No Nama Jabatan Tanda Tangan
 Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial
(Pada proses rekredensial, langsung ke bagian V)

Direkomendasikan Direkomendasikan Tidak

dengan Catatan Direkomendasikan
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekomendasi
hasil penilaian
Tanggal :

Catatan :
(disesuaikan semuanya)

Simpulan: (diisi)
Dwi Arismawati, telah menjalani kredensial sebagai perawat dengan hasil ……………
……………………… terhadap kewenangan klinis yang diusulkan.
Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial
(perwakilan tim kredensial yang melakukan penilaian)

( ……………….. ) ( ……………….. )
 Bagian IV. Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor: Tanggal:

Menerangkan:
Dwi Arismawati, telah menjalani kredensial sebagai Perawat dan diberikan / tidak
diberikan* kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim kredensial.
(*coret salah satu)
Berlaku sampai dengan: Ditetapkan oleh:
Kepala Dinas Kesehatan,
Pengendalian Penduduk
dan Keluarga Berencana
Kabupaten Lumajang

Ttd dan cap dinas

( ………………….. )

Bagian V. Rekredensial
 (Rekapitulasi Perubahan Kewenangan Klinis)

Ada / tidak perubahan dari kewenangan sebelumnya?

Ada penambahan tindakan?

Perubahan kewenangan
No Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi

Tanggal: Tanggal:
Pemohon, Mengetahui Kepala Puskesmas,

Dwi Arismawati dr. Lya Aristini

NIP. 19810419 201001 2 021
Catatan (bila ada):

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial / Mitra Bestari:

Daftar Tim Kredensial / Mitra Bestari:
No Nama Jabatan Tanda Tangan

Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

Keterangan: beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekomendasi
hasil penilaian
Kewenangan yang Kewenangan yang Kewenangan yang
bersangkutan bersangkutan ditambah bersangkutan
dilanjutkan dikurangi

Kewenangan yang Kewenangan yang Kewenangan yang

bersangkutan bersangkutan diubah / bersangkutan diakhiri
dibekukan untuk waktu dimodifikasi
tertentu

Tanggal:

Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial

(perwakilan tim kredensial yang
melakukan penilaian)
 ( …………………. ) ( …………………. )

Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor: Tanggal: Berlaku sampai dengan:

Menerangkan:
……. (nama tenaga kesehatan), telah menjalani rekredensial sebagai ………… (jenis
tenaga kesehatan) dan diberikan / tidak diberikan* kewenangan klinis sesuai hasil
rekomendasi tim kredensial. (*coret salah satu)
Ditetapkan oleh:
Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk
dan Keluarga Berencana
Kabupaten Lumajang

( ………………….. )