Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya usulkan. Saya
juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah
ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat
ini,pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
‘
Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis Bidan Praktisi I
1. Bidan lulusan D-III Kebidanan dengan pengalaman kerja 1 tahun secaraberkesinambungan.
2. Bidan lulusan D-IV Kebidanan dengan pengalaman kerja 1 tahun.
3. Bidan Lulusan Profesi dengan pengalaman kerja 0 tahun
4. Memiliki Surat Tanda Registrasi (STR)
(……………………………………)
NIP
Catatan (bila ada) :
1.
2.
3.
Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial
Direkomendasikan
Direkomendasikan Tidak direkomendasikan
dengan Catatan
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil
penilaian
Tanggal:
Catatan:
(dituliskan semuanya)
Kesimpulan: (diisi)
(nama tenaga kesehatan)
telah menjalani kredensial sebagai ... (jenis tenaga kesehatan)
dengan hasil ... (kesimpulan rekomendasi)
terhadap kewenangan klinis yang diusulkan sebanyak …..
( ) ( )
Nomor: Tanggal:
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil penilaian
Tanggal:
Catatan
Menerangkan:
Kesimpulan: (diisi)
(nama tenaga kesehatan)
telah menjalani kredensial sebagai ... (jenis tenaga kesehatan)
*diberikan/tidak diberikan kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim kredensial.
(*coret salah satu)
Ditetapkan oleh:
Berlaku sampai dengan:
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
…..........................
Ttd dan cap dinas
(……………………………………...)