DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS BIDAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA _______________________________

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul: Tanda tangan:

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya usulkan. Saya
juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah
ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini,pendidikan
dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi

Perguruan Tinggi Tanggal

Kolegium (Sertifikat Kompetensi): Tanggal

Uji Kompetensi Jabatan Funsional Tanggal

Kesehatan (bila ada)

Pelatihan/Workshop/Pengembangan Tanggal Institusi Penyelenggara:

Kompetensi Lainnya:
1.
2.
3.

Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor Berlaku Hingga Tanggal

Surat Iin Praktek (SIP)

Nomor Berlaku Hingga Tanggal

 Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis
Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:
Tuliskan daftar Kode untuk Tenaga
Kesehatan
Pengusul yang tersedia. Setiap daftar
kewenangan klinis yang diminta harus
tercantum kodenya. Jika terdapat revisi atau
perbaikan setelah kewenangan klinis ini
disetujui, maka harus mengisi Kembali formulir
yang baru.
Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:
1. Kompeten sepenuhnya
2. Memerlukan supervise
3. Tidak dimintakan kewenangannya karena
di luar kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya karena
fasilitas tidak tersedia
Untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:
Mohon melakukan telaah pada setiap
kewenangan klinis yang diminta. Cantumkan
persetujuan sesuai dengan kode yang tersedia.
Bubuhkan tanda tangan pada akhir bagian.
Kode untuk Tim Kredensial/Mitra
Bestari:
1. Disetujui berwenang penuh
2. Disetujui dibawah supervise
3. Tidak disetujui karena belum memenuhi
kompetensinya
4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
tersedia

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS BIDAN

A. Bidan Praktisi I
1. Bidan lulusan D-III Kebidanan dengan pengalaman kerja 1 tahun secara
berkesinambungan.
2. Bidan lulusan D-IV Kebidanan dengan pengalaman kerja 1 tahun.
3. Memiliki Surat Tanda Registrasi (STR)

JENIS PELAYANAN /
NO KODE DIMINTA REKOMENDASI
TINDAKAN
1 2 3 4 5
Melakukan Penataan
Pelayanan Kebidanan di
1 Q.86KEB01.001.1
Fasilitas Pelayanan
Kesehatan (Fasyankes)
2 Q.86KEB01.002.1 Melakukan Anamnesis
Melakukan Pemeriksaan
3 Q.86KEB01.003.1
Tanda-Tanda Vital
Melakukan Pencegahan dan
4 Q.86KEB01.004.1 Pengendalian Infeksi (PPI) dalam
Setiap Tindakan
Melakukan Penerapan
Keselamatan Pasien (Patient
5 Q.86KEB01.005.1
Safety) pada Setiap
Tindakan
Melakukan Pengelolaan Sampel
6 Q.86KEB01.006.1
Jaringan Organ Reproduksi
 Melakukan Perekaman
7 Q.86KEB01.007.1
Elektrokardiogram (EKG)
8 Q.86KEB01.008.1 Melakukan Pemasangan Infus
Melakukan Pemberian Magnesium
9 Q.86KEB01.009.1
Sulfat (MgSO4)
Melakukan Pemasangan Kateter
10 Q.86KEB01.010.1
Urine
11 Q.86KEB01.011.1 Melakukan Pemeriksaan Fisik
Melakukan Pemeriksaan Tingkat
12 Q.86KEB01.012.1
Kesadaran
Melakukan Pemeriksaan
13 Q.86KEB01.014.1
Laboratorium

14 Q.86KEB01.016.1 Melakukan Pemberian Obat

15 Q.86KEB01.017.1 Melakukan Penilaian Status Nutrisi

Melakukan Pemenuhan Hidrasi

16 Q.86KEB01.018.1 dan
Rehidrasi
Melakukan Pemenuhan Kebutuhan
17 Q.86KEB01.019.1
Oksigen

18 Q.86KEB01.020.1 Melakukan Manajemen Nyeri

Melakukan Pertolongan Pertama

19 Q.86KEB01.022.1
Pada Kecelakaan (P3K)
Memfasilitasi Operasi Obstetri
20 Q.86KEB01.027.1
Ginekologi
Melakukan Pemberian
Dukungan Psikologis dan
21 Q.86KEB01.028.1
Emosional pada
Pasien/Klien

22 Q.86KEB01.029.1 Melakukan Personal Hygiene

Melakukan Penilaian Awal Bayi

23 Q.86KEB01.030.1 Baru
Lahir (BBL)
Melakukan Asuhan pada Bayi Baru
24 Q.86KEB01.031.1
Lahir (BBL)
Melakukan Pengisapan Lendir
25 Q.86KEB01.032.1 pada
Bayi
Melakukan Tatalaksana Bayi
26 Q.86KEB01.041.1
Prematur

27 Q.86KEB01.042.1 Melakukan Blue Light Therapy

28 Q.86KEB01.044.1 Melakukan Resusitasi Bayi

Melakukan Tatalaksana Awal pada

29 Q.86KEB01.045.1
Bayi Baru Lahir (BBL) Bermasalah

30 Q.86KEB01.046.1 Melakukan Rujukan Pasien/Klien

Melakukan Asuhan Bayi Sehari-

31 Q.86KEB01.047.1
Hari
Melakukan Asuhan pada Bayi
32 Q.86KEB01.048.1 dengan Masalah yang Lazim
Timbul
Melakukan Pemberian Imunisasi
33 Q.86KEB01.050.1
Sesuai Program
Melakukan Pelaporan Kejadian
34 Q.86KEB01.051.1
Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI)
Melakukan Pemeriksaan Tumbuh
35 Q.86KEB01.052.1
Kembang Bayi dan Balita
Melakukan Pemberian Imunisasi
36 Q.86KEB01.058.1
Tetanus Toxoid (TT)
Melakukan Pemeriksaan pada Ibu
37 Q.86KEB01.059.1
Hamil
Pemberian Makanan
Tambahan (PMT) pada Ibu
38 Q.86KEB01.060.1
Hamil Kurang
Energi Kronik (KEK)
Melakukan Pemeriksaan
39 Q.86KEB01.062.1
Cardiotocography (CTG)
Melakukan Skrining Kehamilan
40 Q.86KEB01.064.1
Risiko Tinggi
Melakukan Tatalaksana Awal
pada Ibu Hamil dengan Penyulit
41 Q.86KEB01.065.1
Obstetri
dan Ginekologi
Melakukan Pemeriksaan pada Ibu
42 Q.86KEB01.071.1
Bersalin
Melakukan Asuhan Persalinan Kala
43 Q.86KEB01.073.1
I
Melakukan Asuhan Persalinan Kala
44 Q.86KEB01.074.1
II
Melakukan Asuhan Persalinan Kala
45 Q.86KEB01.075.1
III
Melakukan Asuhan Persalinan Kala
46 Q.86KEB01.076.1
IV
Melakukan Asuhan Pre dan Post
47 Q.86KEB01.087.1
Operasi Obstetri Ginekologi
 48 Q.86KEB01.090.1 Melakukan Asuhan pada Ibu Nifas

Melakukan Pemeriksaan pada

49 Q.86KEB01.096.1
Akseptor Keluarga Berencana (KB)
Melakukan Pemberian Kontrasepsi
50 Q.86KEB01.097.1
Oral dan Suntikan

51 Q.86KEB01.099.1 Melakukan Pemberian Kondom

52 Q.86KEB03.116.1 Melakukan Promosi Kesehatan

Tanggal Mengetahui,
Kepala Puskesmas

(……………………………………)
NIP
Catatan (bila ada) :

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial / Mitra Bestari :

Daftar Tim Kredensial / Mitra Berstari

No Nama Jabatan Tanda Tangan

 Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial
Direkomendasikan
Direkomendasikan Tidak direkomendasikan
dengan Catatan
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil
penilaian
Tanggal:

Catatan:
(dituliskan semuanya)

Kesimpulan: (diisi)
(nama tenaga kesehatan)
telah menjalani kredensial sebagai ... (jenis tenaga kesehatan)
dengan hasil ... (kesimpulan rekomendasi)
terhadap kewenangan klinis yang diusulkan sebanyak …..

Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial

(Perwakilan Tim Kredensial yang melakukan penilaian)

(_______________________) (_______________________)

Bagian IV. Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor: Tanggal:
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil penilaian
Tanggal:
Catatan

Menerangkan:
Kesimpulan: (diisi)
(nama tenaga kesehatan)
telah menjalani kredensial sebagai ... (jenis tenaga kesehatan)
*diberikan/tidak diberikan kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim kredensial.
(*coret salah satu)

Ditetapkan oleh:
Berlaku sampai dengan:
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
…..........................
Ttd dan cap dinas

(……………………………………...)