DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS BIDAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA SUMBAWA

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul: KOMANG SULASTARINI, A.M.Keb Tanda tangan:

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya usulkan.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di
bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat
ini,pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
NOMOR:
Perguruan Tinggi: POLTEKES Tanggal: 27 Pebruari
405019.15401.000839
KEMENKES MATARAM 2015
NOMOR.
Kolegium (Sertifikat Kompetensi): Tanggal: 13 Juli 2015
405019144015003562
Uji Kompetensi Jabatan Funsional Tanggal
Kesehatan (bila ada)

Pelatihan/Workshop/ Institusi Penyelenggara:

Pengembangan Kompetensi
Lainnya:
24 Juni 2021 IBI
1.Deteksi Dini Serta Penanganan
Kanker Servik Dan Penanganan
Kegawatdaruratan Maternal 15 Juni 2023 IBI
2.Penerapan PERMENPAN Nomor 36
Tahun 2019 Tentang Fungsional Bidan
3.Peran Bidan Dalam Pencapaian SPM
Bidang Kesehatan 14 Juni 2023 IBI

4. ANC Berkualitas Dalam Mendukung

1000 HPK 17 Juni 2022 IBI
5. Peran Bidan Dalam Menurunkan 16 Juni 2022 IBI
Stunting
6. Midwifery Update 15-16 Agustus 2020 IBI
Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor: 18 02 5 2 2 21-4024371 Berlaku Hingga Tanggal : 28 Maret 2026

Surat Iin Praktek (SIP)

Nomor: 1490/SIPB/DPMPTSP/XI/2021 Berlaku Hingga Tanggal : 28 Maret 2026

 Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis
Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:
Tuliskan daftar Kode untuk Tenaga
Kesehatan
Pengusul yang tersedia. Setiap daftar
kewenangan klinis yang diminta harus
tercantum kodenya. Jika terdapat revisi atau
perbaikan setelah kewenangan klinis ini
disetujui, maka harus mengisi Kembali
formulir yang baru.
Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:
1. Kompeten sepenuhnya
2. Memerlukan supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya
karena di luar kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya
karena fasilitas tidak tersedia
Untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:
Mohon melakukan telaah pada setiap
kewenangan klinis yang diminta. Cantumkan
persetujuan sesuai dengan kode yang
tersedia. Bubuhkan tanda tangan pada akhir
bagian.
Kode untuk Tim Kredensial/Mitra
Bestari:
1. Disetujui berwenang penuh
2. Disetujui dibawah supervise
3. Tidak disetujui karena belum
memenuhi kompetensinya
4. Tidak disetujui karena fasilitas
tidak tersedia

‘
Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis Bidan Praktisi II
1. Bidan lulusan D III Kebidanan dengan pengalaman kerja ≥ 5 tahun
2. Bidan lulusan D IV Kebidanan dengan pengalaman kerja ≥ 4 tahun
3. Bidan lulusan pendidikan Profesi dengan pengalaman kerja ≥ 1 tahun

NO KODE JENIS PELAYANAN / TINDAKAN DIMINTA REKOMENDASI

1 2
1 Q.86KEB01.001.1
2 Q.86KEB01.002.1
3 Q.86KEB01.003.1
4 Q.86KEB01.004.1
5 Q.86KEB01.005.1
6 Q.86KEB01.006.1
7 Q.86KEB01.007.1
8 Q.86KEB01.008.1
Q.86KEB01.009.1
9 1
10 Q.86KEB01.010.1
3 4 5
Melakukan Penataan Pelayanan
Kebidanan di Fasilitas Pelayanan 1
Kesehatan (Fasyankes)
Melakukan Anamnesis 1
Melakukan Pemeriksaan Tanda-
1
Tanda Vital
Melakukan Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI) dalam 1
Setiap Tindakan
Melakukan Penerapan Keselamatan
Pasien (Patient Safety) pada Setiap 1
Tindakan
Melakukan Pengelolaan Sampel
1
Jaringan Organ Reproduksi
Melakukan Perekaman
4
Elektrokardiogram (EKG)
Melakukan Pemasangan Infus 1
Melakukan Pemberian Magnesium
Sulfat (MgSO4)
Melakukan Pemasangan Kateter
1
Urine
11 Q.86KEB01.011.1 Melakukan Pemeriksaan Fisik 1
12 Q.86KEB01.012.1 Melakukan Pemeriksaan Tingkat
1
Kesadaran
13 Q.86KEB01.013.1 Melakukan Pemeriksaan Obstetri
1
dan Ginekologi
14 Q.86KEB01.014.1 Melakukan Pemeriksaan
1
Laboratorium
15 Q.86KEB01.016.1 Melakukan Pemberian Obat 1
16 Q.86KEB01.017.1 Melakukan Penilaian Status Nutrisi 1
Melakukan Pemenuhan Hidrasi dan
17 Q.86KEB01.018.1 1
Rehidrasi
18 Q.86KEB01.019.1 Melakukan Pemenuhan Kebutuhan
1
Oksigen
19 Q.86KEB01.020.1 Melakukan Manajemen Nyeri 1
Melakukan Bantuan Hidup Dasar
20 Q.86KEB01.021.1 1
(BHD)
21 Q.86KEB01.022.1 Melakukan Pertolongan Pertama
1
Pada Kecelakaan (P3K)
22 Q.86KEB01.023.1 Melakukan Penanganan Kasus Syok 1
23 Q.86KEB01.024.1 Melakukan Pemasangan Orogastric
2
Tube (OGT)
24 Q.86KEB01.025.1 Melakukan Pemasangan
2
Nasogastric Tube (NGT)
25 Q.86KEB01.028.1 Melakukan Pemberian Dukungan
Psikologis dan Emosional pada 1
Pasien/Klien
26 Q.86KEB01.029.1 Melakukan Personal Hygiene 1
27 Q.86KEB01.030.1 Melakukan Penilaian Awal Bayi Baru
1
Lahir (BBL)
28 Q.86KEB01.031.1 Melakukan Asuhan pada Bayi Baru
1
Lahir (BBL)
29 Q.86KEB01.032.1 Melakukan Pengisapan Lendir pada
1
Bayi
30 Q.86KEB01.041.1 Melakukan Tatalaksana Bayi
1
Prematur
31 Q.86KEB01.042.1 Melakukan Blue Light Therapy 4
32 Q.86KEB01.043.1 Melakukan Manajemen Terpadu
Balita Sakit (MTBS) dan Bayi Muda 1
(MTBM)
33 Q.86KEB01.044.1 Melakukan Resusitasi Bayi 1
34 Q.86KEB01.045.1 Melakukan Tatalaksana Awal pada
1
Bayi Baru Lahir (BBL) Bermasalah
35 Q.86KEB01.046.1 Melakukan Rujukan Pasien/Klien 1
36 Q.86KEB01.047.1 Melakukan Asuhan Bayi Sehari-Hari 1
37 Q.86KEB01.048.1 Melakukan Asuhan pada Bayi
1
dengan Masalah yang Lazim Timbul
38 Q.86KEB01.049.1 Melakukan Pengelolaan Vaksin 1
39 Q.86KEB01.050.1 Melakukan Pemberian Imunisasi
1
Sesuai Program
40 Q.86KEB01.051.1 Melakukan Pelaporan Kejadian
1
Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI)
41 Q.86KEB01.052.1 Melakukan Pemeriksaan Tumbuh
1
Kembang Bayi dan Balita
42 Q.86KEB01.053.1 Melakukan Stimulasi Deteksi dan
Intervensi Dini Tumbuh Kembang 1
(SDIDTK)
43 Q.86KEB01.054.1 Menyelenggarakan Kelas Ibu
1
Balita
44 Q.86KEB01.055.1 Melakukan Konseling Kesehatan
1
Reproduksi
45 Q.86KEB01.057.1 Melakukan Skrining Masalah dan
Gangguan Kesehatan Sebelum 1
Hamil
Q.86KEB01.058.1 Melakukan Pemberian Imunisasi
46 1
Tetanus Toxoid (TT)
Q.86KEB01.059.1 Melakukan Pemeriksaan pada Ibu
47 1
Hamil
Q.86KEB01.060.1 Pemberian Makanan Tambahan
48 (PMT) pada Ibu Hamil Kurang Energi 1
Kronik (KEK)
49 Q.86KEB01.061.1 Mengajarkan Senam Hamil 1
50 Q.86KEB01.062.1 Melakukan Pemeriksaan
4
Cardiotocography (CTG)
51 Q.86KEB01.064.1 Melakukan Skrining Kehamilan
1
Risiko Tinggi
52 Q.86KEB01.065.1 Melakukan Tatalaksana Awal pada
Ibu Hamil dengan Penyulit Obstetri 1
dan Ginekologi
53 Q.86KEB01.068.1 Melakukan Tatalaksana Awal
Kegawatdaruratan Pre Eklampsia 1
dan Eklampsia
54 Q.86KEB01.071.1 Melakukan Pemeriksaan pada Ibu
1
Bersalin
55 Q.86KEB01.073.1 Melakukan Asuhan Persalinan Kala I 1
56 Q.86KEB01.074.1 Melakukan Asuhan Persalinan Kala
1
II
57 Q.86KEB01.075.1 Melakukan Asuhan Persalinan Kala
1
III
58 Q.86KEB01.076.1 Melakukan Asuhan Persalinan Kala
1
IV
59 Q.86KEB01.080.1 Melakukan Penanganan Atonia
1
Uteri
60 Q.86KEB01.082.1 Melakukan Pemasangan Alat
Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) 1
Pasca Plasenta
61 Q.86KEB01.083.1 Memfasilitasi Persalinan dengan
1
Tindakan
62 Q.86KEB01.084.1 Melakukan Tatalaksana Awal pada
1
Persalinan dengan Penyulit Obstetri
63 Q.86KEB01.085.1 Melakukan Tatalaksana Awal pada
Persalinan dengan Penyulit Medis 1
Non Obstetri
64 Q.86KEB01.087.1 Melakukan Asuhan Pre dan Post
1
Operasi Obstetri Ginekologi
65 Q.86KEB01.088.1 Melakukan Asuhan Pasca
1
Keguguran
66 Q.86KEB01.090.1 Melakukan Asuhan pada Ibu Nifas 1
67 Q.86KEB01.091.1 Mengajarkan Senam Nifas 1
68 Q.86KEB01.094.1 Melakukan Skrining Infeksi pada
1
Organ Reproduksi Perempuan
69 Q.86KEB01.096.1 Melakukan Pemeriksaan pada
1
Akseptor Keluarga Berencana (KB)
70 Q.86KEB01.097.1 Melakukan Pemberian Kontrasepsi
1
Oral dan Suntikan
71 Q.86KEB01.098.1 Melakukan Pemberian Kontrasepsi
1
Darurat
72 Q.86KEB01.099.1 Melakukan Pemberian Kondom 1
Melakukan Pemasangan Alat
73 Q.86KEB01.100.1 1
Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)
Melakukan Pencabutan Alat
74 Q.86KEB01.101.1 1
Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)
Melakukan Pemasangan Alat
75 Q.86KEB01.102.1 1
Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK)
Melakukan Pencabutan Alat
76 Q.86KEB01.103.1 1
Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK)
Memfasilitasi Metode Amenore
77 Q.86KEB01.104.1 1
Laktasi (MAL)
Q.86KEB01.105.1 Melakukan Asuhan pada Tindakan
78 Pre Metode Operasi Wanita (MOW) 1
atau Metode Operasi Pria (MOP)
Q.86KEB01.106.1 Melakukan Asuhan pada Tindakan
Post Metode Operasi Wanita
79 1
(MOW) dan Metode Operasi Pria
(MOP)
Q.86KEB01.108.1 Melakukan Deteksi Dini Keganasan
80 1
Organ Reproduksi Perempuan
Q.86KEB01.110.1 Melakukan Pelayanan Kesehatan
81 1
Reproduksi dan Seksualitas
Q.86KEB01.111.1 Melakukan Konseling Terhadap
82 Perempuan dan Anak Penyintas 1
Kekerasan
Q.86KEB02.114.1 Memanfaatkan Teknologi Tepat
83 1
Guna dalam Pelayanan Kebidanan

84 Q.86KEB03.116.1 Melakukan Promosi Kesehatan 1

Tanggal Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 (……………………………………)
NIP
Catatan (bila ada) :

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial / Mitra Bestari :

Daftar Tim Kredensial / Mitra Berstari

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1.
2.
3.

Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

Direkomendasikan
Direkomendasikan Tidak direkomendasikan
dengan Catatan
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil
Penilaian
Tanggal:

Catatan:
(dituliskan semuanya)

Kesimpulan: (diisi)
(nama tenaga kesehatan)
telah menjalani kredensial sebagai ... (jenis tenaga kesehatan)
dengan hasil ... (kesimpulan rekomendasi)
terhadap kewenangan klinis yang diusulkan sebanyak …..

Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial

(Perwakilan Tim Kredensial yang melakukan penilaian)

( ) ( )

Bagian IV. Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor: Tanggal:
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil penilaian
Tanggal:
Catatan

Menerangkan:
Kesimpulan: (diisi)
(nama tenaga kesehatan)
telah menjalani kredensial sebagai ... (jenis tenaga kesehatan)
*diberikan/tidak diberikan kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim kredensial.
(*coret salah satu)

Ditetapkan oleh:
Berlaku sampai dengan:
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
…..........................
Ttd dan cap dinas

(……………………………………...)