DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS BIDAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA _______________________________

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul: Tanda tangan:

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya
usulkan. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti
yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status
kesehatan saat ini,pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta
pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi

Perguruan Tinggi Tanggal

Kolegium (Sertifikat Kompetensi): Tanggal

Uji Kompetensi Jabatan Funsional Tanggal

Kesehatan (bila ada)

Pelatihan/Workshop/Pengembangan Tanggal Institusi Penyelenggara:

Kompetensi Lainnya:
1.
2.
3.

Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor Berlaku Hingga Tanggal

Surat Iin Praktek (SIP)

Nomor Berlaku Hingga Tanggal

 Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis
Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:
Tuliskan daftar Kode untuk Tenaga
Kesehatan
Pengusul yang tersedia. Setiap daftar
kewenangan klinis yang diminta harus
tercantum kodenya. Jika terdapat revisi
atau perbaikan setelah kewenangan klinis
ini disetujui, maka harus mengisi Kembali
formulir yang baru.
Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:
1. Kompeten sepenuhnya
2. Memerlukan supervise
3. Tidak dimintakan kewenangannya
karena di luar kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya
karena fasilitas tidak tersedia
Untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:
Mohon melakukan telaah pada setiap
kewenangan klinis yang diminta.
Cantumkan persetujuan sesuai dengan
kode yang tersedia. Bubuhkan tanda
tangan pada akhir bagian.
Kode untuk Tim Kredensial/Mitra
Bestari:
1. Disetujui berwenang penuh
2. Disetujui dibawah supervise
3. Tidak disetujui karena belum
memenuhi kompetensinya
4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
tersedia

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS BIDAN

A. Bidan Praktisi I
1. Bidan lulusan D-III Kebidanan dengan pengalaman kerja 1 tahun secara
berkesinambungan.
2. Bidan lulusan D-IV Kebidanan dengan pengalaman kerja 1 tahun.
3. Memiliki Surat Tanda Registrasi (STR)

N KO JENIS PELAYANAN / REKOMENDAS

DIMINTA
O DE TINDAKAN I
1 2 3 4 5
Melakukan Penataan
Q.86KEB01.001 Pelayanan Kebidanan di
1
.1 Fasilitas Pelayanan
Kesehatan (Fasyankes)
Q.86KEB01.002.
2 Melakukan Anamnesis
1
Q.86KEB01.003. Melakukan Pemeriksaan
3
1 Tanda-Tanda Vital
Melakukan Pencegahan dan
Q.86KEB01.004.
4 Pengendalian Infeksi (PPI)
1
dalam Setiap Tindakan
Melakukan Penerapan
Q.86KEB01.005.
5 Keselamatan Pasien (Patient
1
Safety) pada Setiap
 Tindakan
Q.86KEB01.006. Melakukan Pengelolaan Sampel
6
1 Jaringan Organ Reproduksi
Q.86KEB01.007. Melakukan Perekaman
7
1 Elektrokardiogram (EKG)
Q.86KEB01.008.
8 Melakukan Pemasangan Infus
1
Melakukan Pemberian
Q.86KEB01.009.
9 Magnesium
1
Sulfat (MgSO4)
1 Q.86KEB01.010 Melakukan Pemasangan Kateter
0 .1 Urine
1 Q.86KEB01.011.
Melakukan Pemeriksaan Fisik
1 1
1 Q.86KEB01.012. Melakukan Pemeriksaan Tingkat
2 1 Kesadaran
1 Q.86KEB01.014. Melakukan Pemeriksaan
3 1 Laboratorium
1 Q.86KEB01.016.
Melakukan Pemberian Obat
4 1
Q.86KEB01.017. Melakukan Penilaian Status
15
1 Nutrisi
Melakukan Pemenuhan Hidrasi
16 Q.86KEB01.018. dan
1
Rehidrasi
Melakukan Pemenuhan
Q.86KEB01.019.
17 Kebutuhan
1
Oksigen
Q.86KEB01.020.
18 Melakukan Manajemen Nyeri
1
Q.86KEB01.022. Melakukan Pertolongan Pertama
19
1 Pada Kecelakaan (P3K)
Q.86KEB01.027. Memfasilitasi Operasi Obstetri
20
1 Ginekologi
Melakukan Pemberian
Q.86KEB01.028. Dukungan Psikologis dan
21
1 Emosional pada
Pasien/Klien
Q.86KEB01.029.
22 Melakukan Personal Hygiene
1
Melakukan Penilaian Awal Bayi
Q.86KEB01.030.
23 Baru
1
Lahir (BBL)
Melakukan Asuhan pada Bayi
Q.86KEB01.031.
24 Baru
1
Lahir (BBL)
 Melakukan Pengisapan Lendir
Q.86KEB01.032.
25 pada
1
Bayi
Q.86KEB01.041. Melakukan Tatalaksana Bayi
26
1 Prematur
Q.86KEB01.042.
27 Melakukan Blue Light Therapy
1

28 Q.86KEB01.044.1 Melakukan Resusitasi Bayi

Melakukan Tatalaksana Awal

pada
29 Q.86KEB01.045.1
Bayi Baru Lahir (BBL)
Bermasalah

30 Q.86KEB01.046.1 Melakukan Rujukan Pasien/Klien

Melakukan Asuhan Bayi Sehari-

31 Q.86KEB01.047.1
Hari
Melakukan Asuhan pada Bayi
32 Q.86KEB01.048.1 dengan Masalah yang Lazim
Timbul
Melakukan Pemberian Imunisasi
33 Q.86KEB01.050.1
Sesuai Program
Melakukan Pelaporan Kejadian
34 Q.86KEB01.051.1
Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI)
Melakukan Pemeriksaan
35 Q.86KEB01.052.1 Tumbuh
Kembang Bayi dan Balita
Melakukan Pemberian Imunisasi
36 Q.86KEB01.058.1
Tetanus Toxoid (TT)
Melakukan Pemeriksaan pada
37 Q.86KEB01.059.1 Ibu
Hamil
Pemberian Makanan
Tambahan (PMT) pada Ibu
38 Q.86KEB01.060.1
Hamil Kurang
Energi Kronik (KEK)
Melakukan Pemeriksaan
39 Q.86KEB01.062.1
Cardiotocography (CTG)
Melakukan Skrining Kehamilan
40 Q.86KEB01.064.1
Risiko Tinggi
Melakukan Tatalaksana Awal
pada Ibu Hamil dengan
41 Q.86KEB01.065.1
Penyulit Obstetri
dan Ginekologi
Melakukan Pemeriksaan pada
42 Q.86KEB01.071.1 Ibu
Bersalin
 Melakukan Asuhan Persalinan
43 Q.86KEB01.073.1
Kala I
Melakukan Asuhan Persalinan
44 Q.86KEB01.074.1 Kala
II
Melakukan Asuhan Persalinan
45 Q.86KEB01.075.1 Kala
III
Melakukan Asuhan Persalinan
46 Q.86KEB01.076.1 Kala
IV
Melakukan Asuhan Pre dan Post
47 Q.86KEB01.087.1
Operasi Obstetri Ginekologi
Melakukan Asuhan pada Ibu
48 Q.86KEB01.090.1
Nifas
Melakukan Pemeriksaan pada
49 Q.86KEB01.096.1 Akseptor Keluarga Berencana
(KB)
Melakukan Pemberian
50 Q.86KEB01.097.1 Kontrasepsi
Oral dan Suntikan
Q.86KEB01.099.
51 Melakukan Pemberian Kondom
1
Q.86KEB03.116.
52 Melakukan Promosi Kesehatan
1
Tanggal Mengetahui,
Kepala Puskesmas

(……………………………………)
NIP
Catatan (bila ada) :

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial / Mitra Bestari :

Daftar Tim Kredensial / Mitra Berstari

No Nama Jabatan Tanda Tangan

 Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial
Direkomendasikan
Direkomendasikan Tidak direkomendasikan
dengan Catatan
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil
Penilaian
Tanggal:

Catatan:
(dituliskan semuanya)

Kesimpulan: (diisi)
(nama tenaga kesehatan)
telah menjalani kredensial sebagai ... (jenis tenaga kesehatan)
dengan hasil ... (kesimpulan rekomendasi)
terhadap kewenangan klinis yang diusulkan sebanyak …..

Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial

(Perwakilan Tim Kredensial yang melakukan penilaian)

(_______________________) (_______________________)

Bagian IV. Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor: Tanggal:
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil penilaian
Tanggal:
Catatan

Menerangkan:
Kesimpulan: (diisi)
(nama tenaga kesehatan)
telah menjalani kredensial sebagai ... (jenis tenaga kesehatan)
*diberikan/tidak diberikan kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim kredensial.
(*coret salah satu)

Ditetapkan oleh:
Berlaku sampai dengan:
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
…..........................
Ttd dan cap dinas
(……………………………………...)