DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS BIDAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA MAGETAN

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul: SRI SUMARSIH,A.Md.Keb. Tanda tangan:

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya
usulkan. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti
yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status
kesehatan saat ini,pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta
pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi

Perguruan Tinggi Tanggal 15 SEPTEMBER 2006

Kolegium (Sertifikat Kompetensi): Tanggal

Uji Kompetensi Jabatan Funsional Tanggal

Kesehatan (bila ada)

Pelatihan/Workshop/Pengembangan Tanggal Institusi Penyelenggara:

Kompetensi Lainnya:
1. PELATIHAN KELUARGA 8-11 JULI 2018 UPT MURNAJATI DINKES
SEHAT PROPINSI JAWA TIMUR

25-28 JANUARI
2. PELATIHAN TATA LAKSANA 2021 BAPELKES SEMARANG
VAKSINASI COVID -19 BAGI
VAKSINATOR DI FASYANKES
27-29 MEI 2022 IBI CABANG MAGETAN
3. PELATIHAN MIDWIFERY
UPDATE

Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor : 16 02 5 2 2 22-4451095 Berlaku Hingga Tanggal: 4 SEPTEMBER 2027

Surat Iin Praktek (SIP)

Nomor : Berlaku Hingga Tanggal : 4 SEPTEMBER 2027

0399/SIP-B/403.117/X/2022
Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis
Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:
Tuliskan daftar Kode untuk Tenaga
Kesehatan
Pengusul yang tersedia. Setiap daftar
kewenangan klinis yang diminta harus
tercantum kodenya. Jika terdapat revisi
atau perbaikan setelah kewenangan klinis
ini disetujui, maka harus mengisi Kembali
formulir yang baru.
Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:
1. Kompeten sepenuhnya
2. Memerlukan supervise
3. Tidak dimintakan kewenangannya
karena di luar kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya
karena fasilitas tidak tersedia
Untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:
Mohon melakukan telaah pada setiap
kewenangan klinis yang diminta.
Cantumkan persetujuan sesuai dengan
kode yang tersedia. Bubuhkan tanda
tangan pada akhir bagian.
Kode untuk Tim Kredensial/Mitra
Bestari:
1. Disetujui berwenang penuh
2. Disetujui dibawah supervise
3. Tidak disetujui karena belum
memenuhi kompetensinya
4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
tersedia

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS BIDAN

A. Bidan Praktisi II
1. Bidan lulusan D III Kebidanan dengan pengalaman kerja ≥ 5 tahun
2. Bidan lulusan D IV Kebidanan dengan pengalaman kerja ≥ 4 tahun
3. Bidan lulusan pendidikan Profesi dengan pengalaman kerja ≥ 1 tahun

N KO DIMINT
JENIS PELAYANAN / TINDAKAN REKOMENDASI
O DE A
1 2 3 4 5
Melakukan Penataan Pelayanan
Q.86KEB01.001
1 Kebidanan di Fasilitas Pelayanan 1
.1
Kesehatan (Fasyankes)
2 Q.86KEB01.002. Melakukan Anamnesis 1
 1
Q.86KEB01.003. Melakukan Pemeriksaan
3 1
1 Tanda-Tanda Vital
Melakukan Pencegahan dan
Q.86KEB01.004.
4 Pengendalian Infeksi (PPI) dalam 1
1
Setiap Tindakan
Melakukan Penerapan Keselamatan
Q.86KEB01.005.
5 Pasien (Patient Safety) pada Setiap 1
1
Tindakan
Q.86KEB01.006. Melakukan Pengelolaan Sampel
6 -
1 Jaringan Organ Reproduksi
Q.86KEB01.007. Melakukan Perekaman
7 -
1 Elektrokardiogram (EKG)
Q.86KEB01.008.
8 Melakukan Pemasangan Infus 1
1
Q.86KEB01.009. Melakukan Pemberian Magnesium
9 1
1 Sulfat (MgSO4)
1 Q.86KEB01.010 Melakukan Pemasangan Kateter
1
0 .1 Urine
1 Q.86KEB01.011.
Melakukan Pemeriksaan Fisik 1
1 1
1 Q.86KEB01.012. Melakukan Pemeriksaan Tingkat
1
2 1 Kesadaran
1 Q.86KEB01.013. Melakukan Pemeriksaan Obstetri
1
3 1 dan Ginekologi
1 Q.86KEB01.014. Melakukan Pemeriksaan
-
4 1 Laboratorium
Q.86KEB01.015. Memfasilitasi Pemeriksaan
15 -
1 Ultrasonografi (USG)
Q.86KEB01.016.
16 Melakukan Pemberian Obat 1
1
Q.86KEB01.017. 1
17 Melakukan Penilaian Status Nutrisi
1

Q.86KEB01.018. Melakukan Pemenuhan Hidrasi dan

18 1
1 Rehidrasi
Q.86KEB01.019. Melakukan Pemenuhan Kebutuhan
19 1
1 Oksigen
Q.86KEB01.020.
20 Melakukan Manajemen Nyeri 1
1
Melakukan Bantuan Hidup Dasar
21 Q.86KEB01.021. 1
1 (BHD)
Q.86KEB01.022. Melakukan Pertolongan Pertama
22 -
1 Pada Kecelakaan (P3K)
Q.86KEB01.023.
23 Melakukan Penanganan Kasus Syok 1
1
 Q.86KEB01.024. Melakukan Pemasangan Orogastric
24 -
1 Tube (OGT)
Q.86KEB01.025. Melakukan Pemasangan
25 -
1 Nasogastric Tube (NGT)
Q.86KEB01.027. Memfasilitasi Operasi Obstetri
26 -
1 Ginekologi
Melakukan Pemberian Dukungan
Q.86KEB01.028.
27 Psikologis dan Emosional pada 1
1
Pasien/Klien
Q.86KEB01.029.
28 Melakukan Personal Hygiene 1
1
Q.86KEB01.030. Melakukan Penilaian Awal Bayi Baru
29 1
1 Lahir (BBL)
Q.86KEB01.031. Melakukan Asuhan pada Bayi Baru
30 1
1 Lahir (BBL)
Q.86KEB01.032. Melakukan Pengisapan Lendir pada
31 1
1 Bayi
Q.86KEB01.033. Melakukan Pengambilan Sampel
32 -
1 Darah pada Bayi
Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir
Q.86KEB01.034.
33 (BBL) dengan Ibu Penderita -
1
Penyakit Infeksi
Q.86KEB01.036. Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir
34 -
1 (BBL) dengan Trauma Persalinan
Q.86KEB01.037. Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir
35 -
1 (BBL) dengan Kelainan Kongenital
Q.86KEB01.038. Melakukan Asuhan Bayi
36 -
1 Berkebutuhan Khusus
Q.86KEB01.041. Melakukan Tatalaksana Bayi
37 -
1 Prematur
Q.86KEB01.042.
38 Melakukan Blue Light Therapy -
1
Melakukan Manajemen Terpadu
Q.86KEB01.043.
39 Balita Sakit (MTBS) dan Bayi Muda 1
1
(MTBM)

40 Q.86KEB01.044.1 Melakukan Resusitasi Bayi 1

Melakukan Tatalaksana Awal pada

41 Q.86KEB01.045.1 1
Bayi Baru Lahir (BBL) Bermasalah

42 Q.86KEB01.046.1 Melakukan Rujukan Pasien/Klien 1

43 Q.86KEB01.047.1 Melakukan Asuhan Bayi Sehari-Hari 1

Melakukan Asuhan pada Bayi

44 Q.86KEB01.048.1 1
dengan Masalah yang Lazim Timbul
45 Q.86KEB01.049.1 Melakukan Pengelolaan Vaksin -

Melakukan Pemberian Imunisasi

46 Q.86KEB01.050.1 1
Sesuai Program
Melakukan Pelaporan Kejadian
47 Q.86KEB01.051.1 1
Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI)
Melakukan Pemeriksaan Tumbuh
48 Q.86KEB01.052.1 1
Kembang Bayi dan Balita
Melakukan Stimulasi Deteksi dan
49 Q.86KEB01.053.1 Intervensi Dini Tumbuh Kembang 1
(SDIDTK)

50 Q.86KEB01.054.1 Menyelenggarakan Kelas Ibu Balita 1

Melakukan Konseling Kesehatan

51 Q.86KEB01.055.1 1
Reproduksi
Melakukan Skrining Masalah dan
52 Q.86KEB01.057.1 Gangguan Kesehatan Sebelum 1
Hamil
Melakukan Pemberian Imunisasi
53 Q.86KEB01.058.1 1
Tetanus Toxoid (TT)
Melakukan Pemeriksaan pada Ibu
54 Q.86KEB01.059.1 1
Hamil
Pemberian Makanan Tambahan
55 Q.86KEB01.060.1 (PMT) pada Ibu Hamil Kurang 1
Energi Kronik (KEK)

56 Q.86KEB01.061.1 Mengajarkan Senam Hamil 1

Melakukan Pemeriksaan
57 Q.86KEB01.062.1 -
Cardiotocography (CTG)
Melakukan Skrining Kehamilan
58 Q.86KEB01.064.1 1
Risiko Tinggi
Melakukan Tatalaksana Awal pada
59 Q.86KEB01.065.1 Ibu Hamil dengan Penyulit Obstetri 1
dan Ginekologi
Melakukan Tatalaksana Awal pada
60 Q.86KEB01.067.1 1
Ibu Hamil dengan Penyakit Infeksi
Melakukan Tatalaksana Awal
61 Q.86KEB01.068.1 Kegawatdaruratan Pre Eklampsia 1
dan Eklampsia

62 Q.86KEB01.070.1 Melakukan Pemberian Tokolisis -

Melakukan Pemeriksaan pada Ibu

63 Q.86KEB01.071.1 1
Bersalin
Melakukan Pemberian Induksi atau
64 Q.86KEB01.072.1 -
Akselerasi Persalinan

65 Q.86KEB01.073.1 Melakukan Asuhan Persalinan Kala I 1

 Melakukan Asuhan Persalinan Kala
66 Q.86KEB01.074.1 1
II
Melakukan Asuhan Persalinan Kala
67 Q.86KEB01.075.1 1
III
Melakukan Asuhan Persalinan Kala
68 Q.86KEB01.076.1 1
IV
Melakukan Pertolongan Persalinan
69 Q.86KEB01.077.1 -
Letak Sungsang
Memfasilitasi Penjahitan Luka Jalan
70 Q.86KEB01.078.1 1
Lahir Derajat 3, 4 dan Portio
Melakukan Tindakan Manual
71 Q.86KEB03.079.1 1
Plasenta
Melakukan Penanganan Atonia
72 Q.86KEB01.080.1 1
Uteri
Melakukan Pertolongan Persalinan
73 Q.86KEB01.081.1 1
dengan Distosia Bahu
Melakukan Pemasangan Alat
Q.86KEB01.082.
74 Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) 1
1
Pasca Plasenta
Q.86KEB01.083. Memfasilitasi Persalinan dengan
75 -
1 Tindakan
Q.86KEB01.084. Melakukan Tatalaksana Awal pada
76 -
1 Persalinan dengan Penyulit Obstetri
Melakukan Tatalaksana Awal pada
Q.86KEB01.085.
77 Persalinan dengan Penyulit Medis -
1
Non Obstetri
Q.86KEB01.087. Melakukan Asuhan Pre dan Post
78 -
1 Operasi Obstetri Ginekologi
Q.86KEB01.088. Melakukan Asuhan Pasca
79 1
1 Keguguran
Melakukan Tatalaksana Awal
Q.86KEB01.089.
80 Kegawatdaruratan pada Pasca 1
1
Keguguran
Q.86KEB01.090.
81 Melakukan Asuhan pada Ibu Nifas 1
1
Q.86KEB01.091
82 Mengajarkan Senam Nifas 1
.1
Melakukan Tatalaksana Awal pada
Q.86KEB01.092.
83 Masa Nifas dengan Penyulit 1
1
Obstetri
Melakukan Tatalaksana Awal pada
Q.86KEB01.093.
84 Masa Nifas dengan Penyulit Medis 1
1
Non Obstetri
Q.86KEB01.094. Melakukan Skrining Infeksi pada
85 1
1 Organ Reproduksi Perempuan
 Q.86KEB01.096. Melakukan Pemeriksaan pada
86 1
1 Akseptor Keluarga Berencana (KB)
Q.86KEB01.097. Melakukan Pemberian Kontrasepsi
87 1
1 Oral dan Suntikan
Q.86KEB01.098. Melakukan Pemberian Kontrasepsi
88 1
1 Darurat
Q.86KEB01.099.
89 Melakukan Pemberian Kondom 1
1

Q.86KEB01.100. Melakukan Pemasangan Alat

90 1
1 Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)
Melakukan Pencabutan Alat
91 Q.86KEB01.101. 1
1 Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)

Q.86KEB01.102. Melakukan Pemasangan Alat

92 1
1 Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK)
Melakukan Pencabutan Alat
93 Q.86KEB01.103 1
.1 Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK)
Memfasilitasi Metode Amenore
94 Q.86KEB01.104 1
.1 Laktasi (MAL)
Melakukan Asuhan pada Tindakan
Q.86KEB01.105
95 Pre Metode Operasi Wanita (MOW) 1
.1
atau Metode Operasi Pria (MOP)
Melakukan Asuhan pada Tindakan
Q.86KEB01.106 Post Metode Operasi Wanita (MOW)
96 1
.1 dan Metode Operasi Pria
(MOP)
Q.86KEB01.109
97 Memfasilitasi Krioterapi -
.1
Q.86KEB01.110 Melakukan Pelayanan Kesehatan
98 1
.1 Reproduksi dan Seksualitas
Melakukan Konseling Terhadap
Q.86KEB01.111
99 Perempuan dan Anak Penyintas 1
.1
Kekerasan
Q.86KEB02.114 Memanfaatkan Teknologi Tepat
100 1
.1 Guna dalam Pelayanan Kebidanan
Q.86KEB03.116
101 Melakukan Promosi Kesehatan 1
.1
Tanggal Mengetahui,
Kepala Puskesmas

(dr. DIANA ETIKAWATI)

NIP.19710120 200212 2 001
Catatan (bila ada) :
 Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial / Mitra Bestari :

Daftar Tim Kredensial / Mitra Berstari

No Nama Jabatan Tanda Tangan

Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

Direkomendasikan
Direkomendasikan Tidak direkomendasikan
dengan Catatan
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil
penilaian
Tanggal:

Catatan:
(dituliskan semuanya)

Kesimpulan: (diisi)
(nama tenaga kesehatan)
telah menjalani kredensial sebagai ... (jenis tenaga kesehatan)
dengan hasil ... (kesimpulan rekomendasi)
terhadap kewenangan klinis yang diusulkan sebanyak …..

Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial

(Perwakilan Tim Kredensial yang melakukan penilaian)

(_______________________) (_______________________)

Bagian IV. Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor: Tanggal:
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil penilaian
Tanggal:
Catatan

Menerangkan:
Kesimpulan: (diisi)
(nama tenaga kesehatan)
telah menjalani kredensial sebagai ... (jenis tenaga kesehatan)
*diberikan/tidak diberikan kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim kredensial.
(*coret salah satu)

Ditetapkan oleh:
Berlaku sampai dengan:
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
…..........................
Ttd dan cap dinas

(……………………………………...)