DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS BIDAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA GARUT

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul: Neng Tenten, AMd.Keb Tanda tangan:

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya usulkan. Sa
ya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di ba
wah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini,pendidika
n dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi

Perguruan Tinggi : Tanggal

Kolegium (Sertifikat Kompetensi): Tanggal

Uji Kompetensi Jabatan Funsional Kese Tanggal

hatan (bila ada) :

Pelatihan/Workshop/Pengembangan Ko Tanggal Institusi Penyelenggara:

mpetensi Lainnya:
1. Sertifikat Kompetensi 07 Februari 2023 Kemenkes RI
2. Pelatihan Standarisasi Midwifery 03 – 05 Maret 20 IBI
Update 22
3. Pelatihan Tatalaksana dan Konse 9-10 April 2022 IBI
ling Menyusui Bagi Bidan
Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor 1302522224322983 Berlaku Hingga Tanggal 16 Juni 2027

Surat Iin Praktek (SIP)

Nomor KS.07/24052/SIPB.499/Dinke Berlaku Hingga Tanggal 16 Juni 2027

s/2022
 Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis
Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:
Tuliskan daftar Kode untuk Tenaga Keseha
tan
Pengusul yang tersedia. Setiap daftar kewen
angan klinis yang diminta harus tercantum ko
denya. Jika terdapat revisi atau perbaikan set
elah kewenangan klinis ini disetujui, maka har
us mengisi Kembali formulir yang baru.
Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:
1. Kompeten sepenuhnya
2. Memerlukan supervise
3. Tidak dimintakan kewenangannya karena
di luar kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya karena
fasilitas tidak tersedia
Untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:
Mohon melakukan telaah pada setiap kewena
ngan klinis yang diminta. Cantumkan persetuj
uan sesuai dengan kode yang tersedia. Bubuh
kan tanda tangan pada akhir bagian.
Kode untuk Tim Kredensial/Mitra
Bestari:
1. Disetujui berwenang penuh
2. Disetujui dibawah supervise
3. Tidak disetujui karena belum memenuhi k
ompetensinya
4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersed
ia

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS BIDAN

Bidan Praktisi III

1. Bidan lulusan D-III Kebidanan dengan pengalaman kerja 1 tahun secara
berkesinambungan.
2. Memiliki Surat Tanda Registrasi (STR)

JENIS PELAYANAN /
NO KODE DIMINTA REKOMENDASI
TINDAKAN
1 2 3 4 5
Melakukan Penataan
Pelayanan Kebidanan di
1 Q.86KEB01.001.1
Fasilitas Pelayanan
Kesehatan (Fasyankes)
2 Q.86KEB01.002.1 Melakukan Anamnesis
Melakukan Pemeriksaan
3 Q.86KEB01.003.1
Tanda-Tanda Vital
Melakukan Pencegahan dan
4 Q.86KEB01.004.1 Pengendalian Infeksi (PPI)
dalam Setiap Tindakan
Melakukan Penerapan
Keselamatan Pasien
5 Q.86KEB01.005.1
(Patient Safety) pada Setiap
Tindakan
Melakukan Pengelolaan
6 Q.86KEB01.006.1 Sampel Jaringan Organ
Reproduksi
Melakukan Perekaman
7 Q.86KEB01.007.1
Elektrokardiogram (EKG)
Melakukan Pemasangan
8 Q.86KEB01.008.1
Infus
Melakukan Pemberian
9 Q.86KEB01.009.1
Magnesium Sulfat (MgSO4)
 JENIS PELAYANAN /
NO KODE DIMINTA REKOMENDASI
TINDAKAN
1 2 3 4 5
Melakukan Pemasangan
10 Q.86KEB01.010.1
Kateter Urine
11 Q.86KEB01.011.1 Melakukan Pemeriksaan Fisik
Melakukan Pemeriksaan
12 Q.86KEB01.012.1
Tingkat Kesadaran
Melakukan Pemeriksaan
13 Q.86KEB01.014.1
Laboratorium

14 Q.86KEB01.016.1 Melakukan Pemberian Obat

Melakukan Penilaian Status

15 Q.86KEB01.017.1
Nutrisi
Melakukan Pemenuhan
16 Q.86KEB01.018.1 Hidrasi dan Rehidrasi
Melakukan Pemenuhan
17 Q.86KEB01.019.1
Kebutuhan Oksigen

18 Q.86KEB01.020.1 Melakukan Manajemen Nyeri

Melakukan Pertolongan
19 Q.86KEB01.022.1 Pertama Pada Kecelakaan
(P3K)
Memfasilitasi Operasi
20 Q.86KEB01.027.1
Obstetri Ginekologi
Melakukan Pemberian
Dukungan Psikologis dan
21 Q.86KEB01.028.1
Emosional pada
Pasien/Klien

22 Q.86KEB01.029.1 Melakukan Personal Hygiene

Melakukan Penilaian Awal

23 Q.86KEB01.030.1
Bayi Baru Lahir (BBL)
Melakukan Asuhan pada Bayi
24 Q.86KEB01.031.1
Baru Lahir (BBL)
Melakukan Pengisapan
25 Q.86KEB01.032.1
Lendir pada Bayi
Melakukan Tatalaksana Bayi
26 Q.86KEB01.041.1
Prematur

27 Q.86KEB01.042.1 Melakukan Blue Light

Therapy

28 Q.86KEB01.044.1 Melakukan Resusitasi Bayi

Melakukan Tatalaksana Awal

29 Q.86KEB01.045.1 pada Bayi Baru Lahir (BBL)
Bermasalah
Melakukan Rujukan
30 Q.86KEB01.046.1
Pasien/Klien
Melakukan Asuhan Bayi
31 Q.86KEB01.047.1
Sehari-Hari
Melakukan Asuhan pada Bayi
32 Q.86KEB01.048.1
dengan Masalah yang Lazim
 JENIS PELAYANAN /
NO KODE DIMINTA REKOMENDASI
TINDAKAN
1 2 3 4 5
Timbul
Melakukan Pemberian
33 Q.86KEB01.050.1
Imunisasi Sesuai Program
Melakukan Pelaporan
34 Q.86KEB01.051.1 Kejadian Ikutan Pasca
Imunisasi (KIPI)
Melakukan Pemeriksaan
35 Q.86KEB01.052.1 Tumbuh Kembang Bayi dan
Balita
Melakukan Pemberian
36 Q.86KEB01.058.1 Imunisasi Tetanus Toxoid
(TT)
Melakukan Pemeriksaan
37 Q.86KEB01.059.1
pada Ibu Hamil
Pemberian Makanan
Tambahan (PMT) pada
38 Q.86KEB01.060.1
Ibu Hamil Kurang
Energi Kronik (KEK)
Melakukan Pemeriksaan
39 Q.86KEB01.062.1
Cardiotocography (CTG)
Melakukan Skrining
40 Q.86KEB01.064.1
Kehamilan Risiko Tinggi
Melakukan Tatalaksana
Awal pada Ibu Hamil
41 Q.86KEB01.065.1
dengan Penyulit Obstetri
dan Ginekologi
Melakukan Pemeriksaan
42 Q.86KEB01.071.1
pada Ibu Bersalin
Melakukan Asuhan
43 Q.86KEB01.073.1
Persalinan Kala I
Melakukan Asuhan
44 Q.86KEB01.074.1
Persalinan Kala II
Melakukan Asuhan
45 Q.86KEB01.075.1
Persalinan Kala III
Melakukan Asuhan
46 Q.86KEB01.076.1
Persalinan Kala IV
Melakukan Asuhan Pre dan
47 Q.86KEB01.087.1 Post Operasi Obstetri
Ginekologi
Melakukan Asuhan pada Ibu
48 Q.86KEB01.090.1
Nifas
Melakukan Pemeriksaan
49 Q.86KEB01.096.1 pada Akseptor Keluarga
Berencana (KB)
Melakukan Pemberian
50 Q.86KEB01.097.1 Kontrasepsi
Oral dan Suntikan
Melakukan Pemberian
51 Q.86KEB01.099.1
Kondom
Melakukan Promosi
52 Q.86KEB03.116.1
Kesehatan
Tanggal Mengetahui,
 JENIS PELAYANAN /
NO KODE DIMINTA REKOMENDASI
TINDAKAN
1 2 3 4 5
Kepala UPT Puskesmas Cempaka

Hj. Sukmanah Laelasarip, S.Kep, Ners

NIP. 19680215 198901 2 001
Catatan (bila ada) :

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial / Mitra Bestari :

Daftar Tim Kredensial / Mitra Berstari

No Nama Jabatan Tanda Tangan

 Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial
Direkomendasikan deng
Direkomendasikan Tidak direkomendasikan
an Catatan
Keterangan : beri tanda () pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil
Penilaian
Tanggal:

Catatan:

Kesimpulan:
Nama : …...…………………………………………………………………. telah menjalani kredensial sebagai Bidan
Praktisi DIII.
dengan hasil …………………………………………………………………………………………………………………
terhadap kewenangan klinis yang diusulkan sebanyak ………

Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial

(Perwakilan Tim Kredensial yang melakukan penilaian)

(_______________________) (_______________________)