DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS BIDAN

KLINIK PT MC. DERMOTT INDONESIA

I.Pengajuan Kedensial

A. IDENTITAS

Nama Pemohon: Tanda tangan:

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya usulkan.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum
di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat
ini,pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya
miliki

Nama Pemohon
NIP/NIK
Tanggal Lahir
Mulai kerja di Klinik PTMI .........../........../.....(tanggal/bulan/tahun)
Alamat domisili
Telepon HP
Status pernukahan
Email

B. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN KELENGKAPAN ADMINISTRATIF

Nomor STR
Nomor Ijazah
Nama Institusi Pendidikan
Tanggal Lulus
Kualifikasi Pendidikan Diploma/Sarjana/advance
Penjenjangan Karir BP1/BPII/BPIII/BPIV/BPV
Nomor Izin Praktek
Masa berlaku sampai ........./........../ (tanggal/bulan/tahun)
Nomor Sertifikat kompetensi
Masa berlaku sampai ........./........../.....(tanggal/bulan/tahun)
Pelatihan/Workshop/Pengembangan
Kompetensi Lainnya
Waktu pelaksanaa
 C.STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan ceklist pada salah satu kotak)

□ Awal □ Leveling □ Pemulihan Kewenangan□ Pembimbingan

D.PRASYARAT KREDENSIALING
a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan
kapan dilakukannya kredensialing terakhir.

□Ya □Tidak
...................................................................................................................................
...............
b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan
klinis anda? Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat
penugasan klinik.
□Ya □Tidak
...................................................................................................................................
...............
c. Apakah kewenangan klinis anda pernah :
Dikurangi □Ya□Tidak
Dibekukan □Ya□Tidak
Dicabut □Ya □Tidak

d. Apakah anda pernah mendapat teguran / pembinaan disiplin dari atasan

□Ya □Tidak

II. Rincian Kewenangan Klinis

Untuk Tim Kredensial

Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:
Tuliskan daftar Kode untuk Tenaga Mohon melakukan telaah pada setiap
Kesehatan kewenangan klinis yang diminta. Cantumkan
Pengusul yang tersedia. Setiap daftar persetujuan sesuai dengan kode yang
kewenangan klinis yang diminta harus tersedia. Bubuhkan tanda tangan pada akhir
tercantum kodenya. Jika terdapat revisi atau bagian.
perbaikan setelah kewenangan klinis ini
disetujui, maka harus mengisi Kembali
formulir yang baru.
Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Kode untuk Tim Kredensial
1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui dibawah supervise
3. Tidak dimintakan kewenangannya 3. Tidak disetujui karena belum
karena di luar kompetensinya memenuhi kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya 4. Tidak disetujui karena fasilitas
karena fasilitas tidak tersedia tidak tersedia

Bagian III. Rincian Kewenangan Klinis Bidan Praktisi I- V

NO KODE JENIS PELAYANAN / TINDAKAN DIMINTA REKOMENDASI
1 2 3 4 5
1 Q.86KEB01.001.1 Melakukan Penataan Pelayanan
Kebidanan di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan (Fasyankes)
2 Q.86KEB01.002.1 Melakukan Anamnesis
3 Q.86KEB01.003.1 Melakukan Pemeriksaan Tanda-
Tanda Vital
4 Q.86KEB01.004.1 Melakukan Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI) dalam
Setiap Tindakan
5 Q.86KEB01.005.1 Melakukan Penerapan Keselamatan
Pasien (Patient Safety) pada Setiap
Tindakan
6 Q.86KEB01.006.1 Melakukan Pengelolaan Sampel
Jaringan Organ Reproduksi
7 Q.86KEB01.007.1 Melakukan Perekaman
Elektrokardiogram (EKG)
8 Q.86KEB01.008.1 Melakukan Pemasangan Infus
Q.86KEB01.009.1 Melakukan Pemberian Magnesium
9
Sulfat (MgSO4)
10 Q.86KEB01.010.1 Melakukan Pemasangan Kateter
Urine
11 Q.86KEB01.011.1 Melakukan Pemeriksaan Fisik
12 Q.86KEB01.012.1 Melakukan Pemeriksaan Tingkat
Kesadaran
13 Q.86KEB01.013.1 Melakukan Pemeriksaan Obstetri
dan Ginekologi
14 Q.86KEB01.014.1 Melakukan Pemeriksaan
Laboratorium
15 Q.86KEB01.016.1 Melakukan Pemberian Obat
16 Q.86KEB01.017.1 Melakukan Penilaian Status Nutrisi
Melakukan Pemenuhan Hidrasi dan
17 Q.86KEB01.018.1
Rehidrasi
18 Q.86KEB01.019.1 Melakukan Pemenuhan Kebutuhan
Oksigen
19 Q.86KEB01.020.1 Melakukan Manajemen Nyeri
Melakukan Bantuan Hidup Dasar
20 Q.86KEB01.021.1
(BHD)
21 Q.86KEB01.022.1 Melakukan Pertolongan Pertama
Pada Kecelakaan (P3K)
22 Q.86KEB01.023.1 Melakukan Penanganan Kasus Syok
23 Q.86KEB01.024.1 Melakukan Pemasangan Orogastric
Tube (OGT)
24 Q.86KEB01.025.1 Melakukan Pemasangan
Nasogastric Tube (NGT)
25 Q.86KEB01.026.1 Memfasilitasi Tindakan Vena Seksi
Q.86KEB01.027.1 Memfasilitasi Operasi Obstetri
26
Ginekologi
27 Q.86KEB01.028.1 Melakukan Pemberian Dukungan
Psikologis dan Emosional pada
Pasien/Klien
28 Q.86KEB01.029.1 Melakukan Personal Hygiene
 ‘Tanggal Penilaian oleh Tim Mengetahui,
Kredensial / Tim mutu SUPERVISOR

(……………………………………)

Catatan (bila ada) :

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial:

Daftar Tim Kredensial

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1.
2.
3.
 Bagian IV. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial
Direkomendasikan
Direkomendasikan Tidak direkomendasikan
dengan Catatan
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil
penilaian
Tanggal:

Catatan:
(dituliskan semuanya)

Kesimpulan: (diisi)
(nama tenaga kesehatan)
telah menjalani kredensial sebagai ... (jenis tenaga kesehatan)
dengan hasil ... (kesimpulan rekomendasi)
terhadap kewenangan klinis yang diusulkan sebanyak …..

Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial

(Perwakilan Tim Kredensial yang melakukan penilaian)

( ) ( )

Bagian IV. Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor: Tanggal:
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil penilaian
Tanggal:
Catatan
Menerangkan:
Kesimpulan: (diisi)
(nama tenaga kesehatan)
telah menjalani kredensial sebagai ... (jenis tenaga kesehatan)
*diberikan/tidak diberikan kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim kredensial.
(*coret salah satu)

Ditetapkan oleh:
Berlaku sampai dengan:
MANAGER KLINIK
…..........................

(……………………………………...)