DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIDOARJO

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul: Tanda tangan:

Saya menyatakan bahwa saya Kompeten untuk menangani Kasus-kasus yang saya usulkan.

Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum
di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status Kesehatan saat ini,
pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.

Sertifikasi

Perguruan Tinggi: Tanggal: Nomor:

Kolegium (Sertifikat Tanggal: Nomor:

Kompetensi):

Uji Kompetensi Jabatan Tanggal: Nomor:

Fungsional Kesehatan (bila
ada):

Pelatihan/Workshop/ Tanggal: Institusi Ponyslenggara:

Pengembangan
Kompetensi Lannya:
1.
2.
3.
Dst

Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor: Berlaku Hingga Tanggal:

Surat Izin Praktik (SIP)

Nomor: Berlaku Hingga Tanggal:

 Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis

Untuk Tenaga Untuk Tim

Kesehatan Pengusul: Kredensial/Mitra
Tuliskan kode sesuai permintaan Bestari:
berdasarkan daftar Kode untuk Tenaga Mohon melakukan telaah pada setiap
Kesehatan Pengusul yang tersedia. kewenangan klinis yang diminta.
Setiap daftar kewenangan klinis yang Cantumkan persetujuan sesuai dengan
diminta harus tercantum kodenya. Jika kode yang tersedia. Bubuhkan tanda
terdapat revisi atau perbaikan setelah tangan pada akhir bagian.
kewenangan klinis ini disetujui, maka
harus mengisi kembali formulir yang baru.

Kode untuk Tenaga Kesehatan Kode untuk Tim

Pengusul:
l. Kompeten sepenuhnya
2. Memerlukan supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya
karena di luar kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya
karena fasilitas tidak tersedia
Kredensial/Mitra Bestari:
l. Disetujui berwenang penuh
2. Disetujui dibawah supervisi
3. Tidak disetujui karena belum
memenuhi kompetensinya
4. Tidak disetujui karena fasilitas
tidak tersedia

Daftar Kewenangan Klinis

(Mengacu pada daftar kewenangan klinis yang ditetapkan oleh dinas
kesehatan
kabupaten/kota)
No Jenis Dimint Rekomendasi
. Pelayanan/Tindakan a
1. Melakukan pengkajian
keperawatan dasar pada individu
2. Melakukan komunikasi terapeutik
dalam pemberian asuhan
keperawatan
3. Melaksanakan edukasi tentang
perilaku hidup bersih dan sehat
dalam rangka melakukan upaya
promotif
4. Memberikan Edukasi terkait
kondisi pasien diantaranya ;
Pengaturan posisi, pengenalan
tanda berkemih serta latihan
berkemih, latihan fisik/olahraga,
kunjungan keluarga, pemantauan
nyeri secara mandiri teknik
pencegahan ekspresi
marah/maladaptive)
5. Memberikan latihan batuk efektif
dan pernafasan
6. Memberikan oksigenasi
sederhana
7. Pengambilan sample darah
kapiler
8. Penggunaan alat pelindung diri
9. Pemantauan tanda vital
10. Pemberian (Administering) Obat
11. Pemasangan akses intravena
12. Resusitasi jantung paru
13. Pemantauan intake dan output
cairan
14. Pemberian cairan intravena
15. Pemasangan kateter urine
16. Pemasangan alat pengaman
17. Pemberian Latihan orientasi dan
rentangg erakaktif
18. Promosi Latihan atau aktifitas fisik
19. Pemantauan status mental
20. Dukungan ambulasi dan
mobilisasi paska salin
21. Pemberian Teknik relaksasi
22. Perawatan paliatif
23. Identifikasi tingkat pengetahaun
24. Melakukan perawatan luka
25. Melakukan dokumentasi tindakan
keperawatan

Kewenangan Tambahan/
Keterampilan Tambahan

Tanggal: Mengetahui,
Kepala
Puskesmas

(………………….)
catatan (bila ada):
Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra
Bestari:
Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari:
No Nama Jabat Tanda Tangan
. an
 Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial
(Pada proses rekredensial, langsung ke bagian V)

Direkomendasikan
Direkomendasikan Tidak
dengan Catatan
direkomendasikan
Keterangan : beri tanda (√ ) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekomendasi
hasil penılaıan
Tanggal:
Catatan:
(dituliskan semuanya)

Simpulan: (diisi)
……………….... (nama tenaga kesehatan), telah menjalani kredensial sebagai ...
(jenıs tenaga kesehatan ) dengan hasil ... (kesimpulan
rekomendasi) terhadap kewenangan klinis yang diusulkan.

Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial

(perwakilan tim kredensial yang
melakukan penilaian)

(...........................) (...........................)
 Bagian IV. Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor: Tanggal:
Keterangan : beri tanda (√ ) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekomendasi
hasil penilaian
Tanggal:
Catatan:
(dituliskan semuanya)
Menerangkan:
... (nama tenaga kesehatan), telah menjalani kredensial sebagai ... (jenıs tenaga
kesehatan ) dan diberikan/tidak diberikan *kewenangan klinis sesuai hasil
rekomendasi tim kredensial.
(*coret salah satu)
Berlaku sampai dengan: Ditetapkan oleh:
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sidoarjo

Ttd dan cap dinas

(............................)
 Bagian V. Rekredensial
(Rekapitulasi Perubahan Kewenangan Klinis)

Ada/tidak perubahan dari kewenangan sebelumnya?Ada penambahan tindakan?

Perubahan kewenangan
No Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi
.

Kewenangan
Tambahan/Keterampilan
Tambahan

Tanggal: Tanggal:
Pemohon Mengetahui,
Kepala Puskesmas

(..........................) (...............................)
Catatan (bila ada):
Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra
Bestari: Dafiar Tim Kredensial/Mitra Bestari:

No Nama Jabat Tanda Tangan

. an

Kesimpulan Rekomendasi Tim

Kredensial
Keterangan: beri tanda (√ ) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekomendasi hasil
penilaian
Kewenangan yang Kewenangan yang Kewenangan yang
bersangkutan dilanjutkan bersangkutan ditambah bersangkutan dikurangi
Kewenangan yang Kewenangan yang Kewenangan klinis yang
bersangkutan dibekukan bersangkutan diubah/ bersangkutan diakhiri
untuk waktu tertentu dimodifikasi
Tanggal:

Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial

(perwakilan tim kredensial yang
melakukan penilaian)

(...........................) (...........................)
Penetapan Kewenangan Klinis
Nomor: Tanggal: Berlaku sampai dengan:
 Menerangkan:
... (nama tenaga kesehatan), telah menjalani rekredensial sebagai ... (jenıs tenaga
kesehatan ) dan diberikan/tidak diberikan *kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi
tim kredensial.
(*coret salah satu)

Ditetapkan oleh:
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo

(…………………………………………..)