SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................................................................
Jabatan : ..............................................................................................................
Nama PPK Tk. I : ..............................................................................................................
Jenis : Puskesmas/ Klinik / Praktek Bersama / Praktek Perorangan **
Waktu Pelayanan : .................. Hari / Minggu, ................... Jam / Hari
Alamat : ........................................................ Kelurahan ....................................
Kecamatan ................................. Kabupaten/Kota** ..........................
Kode Pos .........................
Kondisi Saat ini : ..............................................................................................................

STATUS KERJASAMA* PENGALAMAN

MENGGUNAKAN SISTEM
PEMBAYARAN*
BPJS Asuransi Lain Sudah Belum
Kesehatan

Menyatakan bersedia / tidak bersedia ** menjadi Penyedia Pelayanan Kesehatan serta

Program Jaminan Kesehatan Nasional yang dikelola BPJS Kesehatan.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

...........................20.........
Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

..............................................
Keterangan :
* beri tanda V pada kolom yang sesuai
** coret yang tidak perlu
 KOMITMEN
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BPJS KESEHATAN
_________________________________________________________________________

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ..................................................................................................
Alamat Faskes : ..................................................................................................
No. SIP/SIOP No.Izin Klinik : ..................................................................................................

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia mengikuti ketentuan pelayanan sesuai dengan peraturan BPJS Kesehatan
yakni : Pelayanan berjenjang sesuai indikasi medis dan meresepkan obat sesuai
Fornas Rujuk Balik atau sesuai dengan ketentuan layanan primer.
2. Bersedia ikut serta memberikan informasi kepada peserta tentang promotif, preventif
dan kuratif.
3. Bersedia melakukan pelayanan sesuai standar klinik preventif penyakit kronis,
mematuhi, melaksanakan, serta mendukung peraturan dan ketentuan yang ditetapkan
oleh BPJS Kesehatan.
4. Bersedia melaksanakan pelayanan program pengelolaan penyakit kronis sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
5. Bersedia melakukan pencatatan dan pelaporan (kunjungan dan rujukan) setiap bulan
sesuai dengan ketentuan BPJS Kesehatan dan mengirimkan laporan setiap bulannya
paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya.
6. Bersedia membuka jam praktek minimal 6 jam/hari dan menginformasikan jam praktek
tersebut kepada BPJS Kesehatan dan peserta.
7. Bersedia untuk menyediakan dokter pengganti apabila berhalangan praktek dan
memberitahukan pada pihak BPJS Kesehatan.
8. Bersedia menyediakan jaringan komunikasi data serta menggunakan system aplikasi
online P-CARE – HFIS BPJS Kesehatan dalam pelayanan prima kepada peserta.

Demikian komitmen ini saya buat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

...........................20.........
Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

..............................................