NAMA :
NIP :
PANGKAT / GOL :
JABATAN :
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan
b. Prestasi Kerja
c. Tanggung Jawab
d. Ketaatan
e. Kejujuran
f. Kerjasama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. J U M LAH
Sambas,
NAMA :
NIP :
PANGKAT / GOL :
JABATAN :