PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SURYAH KHAIRUDDIN
Jalan Lintas Timur Kel.Merlung Kode Pos 36554
e-mail : suryahkhairuddin@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SURYAH KHAIRUDDIN

KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
NOMOR : / SK / DIR / / 2020

TENTANG
PERJANJIAN KERJASAMA RUMAH SAKIT DENGAN STAF MEDIS UNTUK MEMATUHI
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN & REGULASI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SURYAH
KHAIRUDDIN
KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SURYAH KHAIRUDDIN,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan profesionalisme pengelolaan

Manajemen RSUD Suryah Khairuddin Kab. Tanjung Jabung Barat,
maka perlu adanya Regulasi tentang Perjanjian Kerjasama RS dengan
Staf Medis untuk Mematuhi Peraturan Perundang-Undangan & Regulasi
RSUD Suryah Khairuddin Kab. Tanjung Jabung Barat;

b. Bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas perlu adanya

Regulasi tentang Perjanjian Kerjasama RS dengan Staf Medis untuk
Mematuhi Peraturan Perundang-Undangan & Regulasi RSUD Suryah
Khairuddin Kab. Tanjung Jabung Barat dengan Surat Keputusan
Direktur RSUD Suryah Khairuddin Kab. Tanjung Jabung Barat.bahwa
dengan sudah beroperasionalnya pelayanan di Rumah Sakit Umum
Daerah Suryah Khairuddin Kabupaten Tanjung Jabung Barat;

Mengingat : 1. Undang - undang No. 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan;

2. Undang - undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran;

3. Undang - undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

4. Undang – undang No. 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 159.b / Menkes

/ Per / II/ 1998 tentang Rumah Sakit;

6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 631 / Menkes /

SK / IV / 2005 tentang Pedoman Peraturan Internal Staf Medik (Medical
Staff ByLaws) di Rumah Sakit;

7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755 / Menkes /

Per / IV/ 2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD SURYAH KHAIRUDDIN KAB.

TANJUNG JABUNG BARAT TENTANG PERJANJIAN KERJASAMA
RUMAH SAKIT DENGAN STAF MEDIS UNTUK MEMATUHI PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGAN & REGULASI RSUD SURYAH KHAIRUDDIN
KAB. TANJUNG JABUNG BARAT.

KESATU : Format Perjanjian Kerjasama RS dengan Staf Medis untuk Mematuhi

Peraturan Perundang-Undangan & Regulasi RSUD Suryah Khairuddin Kab.
Tanjung Jabung Barat tercantum dalam Lampiran Keputusan ini;
KEDUA : Perjanjian Kerjasama RS dengan Staf Medis untuk Mematuhi Peraturan
Perundang- Undangan & Regulasi RSUD Suryah Khairuddin Kab. Tanjung
Jabung Barat, meliputi : Kredensial, Rekredensial, dan Penilaian Kinerja

KETIGA : Regulasi tentang Perjanjian Kerjasama RS dengan Staf Medis untuk

Mematuhi Peraturan Perundang-Undangan & Regulasi RSUD Suryah
Khairuddin Kab. Tanjung Jabung Barat dalam diktum Pertama ini berlaku
sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini, akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Merlung

Pada tanggal : 2020

DIREKTUR RSUD SURYAH KHAIRUDDIN

KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

HAMONANGAN. S

Lampiran 1 : Surat Keputusan Direktur RSUD Suryah Khairuddin

Kab. Tanjung Jabung Barat
Nomor : ___/TKRS/SK/RSUD-SK/___/___
Perihal : Perjanjian Kerjasama RS dengan Staf Medis untuk Mematuhi
Peraturan Perundang- Undangan & Regulasi RSUD Suryah
Khairuddin Kab. Tanjung Jabung Barat

PERJANJIAN KERJASAMA RUMAH SAKIT DENGAN STAF MEDIS

NO. / KKS / PKS-SM / RSU-MMC / BLN / THN

Yang bertanda-tangan dibawah ini, masing-masing :

1. Nama :
Jabatan :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sebagai pengelola RSUD Suryah Khairuddin Kab.
Tanjung Jabung Barat, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Pada hari ini, Hari Tanggal Bulan Tahun , Pihak

Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan setuju untuk mengikat diri pada perjanjian kerja ini
dengan syarat-syarat sebagai berikut :

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Perjanjian Kerja ini dibuat dengan maksud memberikan kepastian dan keterangan kerja bagi
kedua belah Pihak dan untuk mencegah hal-hal yang tidak diinginkan yang dapat timbul dalam
hubungan kerja dikemudian hari.
2. Perjanjian Kerja ini bertujuan memberikan pedoman yang jelas mengenai hak dan kewajiban
masing-masing Pihak.

PASAL 2
RUANG LINGKUP

Pekerjaan yang diserahkan oleh Pihak Pertama adalah melakukan Pelayanan Kesehatan terhadap
pasien yang berobat di RSUD Suryah Khairuddin Kab. Tanjung Jabung Barat sesuai dengan
kompetensi Pihak Kedua yaitu sebagai

PASAL 3
TATA TERTIB
Dalam melaksanakan pekerjaan tersebut, Pihak Kedua harus tunduk pada Tata Tertib dan disiplin
kerja yang berlaku di RSUD Suryah Khairuddin Kab. Tanjung Jabung Barat ().

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN

1. Hak Pihak Pertama

a. Mendapatkan tenaga / jasa pelayanan sesuai dengan kompetensi Pihak Kedua.

b. Memantau perhitungan imbalan / tagihan pasien sesuai dengan sistem keuangan yang
berlaku di RSUD Suryah Khairuddin Kab. Tanjung Jabung Barat melalui Direksi RSUD
Suryah Khairuddin Kab. Tanjung Jabung Barat
 c. Mengatur peralihan jadwal & stase Pihak Kedua untuk memberikan pertolongan kepada
pasien Pihak Pertama, bila terdapat kendala pelayanan PPA lainnya melalui Direksi RSU.
Manado Medical Center
d. Memanggil atau meminta klarifikasi dari Pihak Kedua tentang masalah-masalah yang
dapat timbul dalam dalam kaitan dengan pelayanan terhadap pasien
e. Memberikan peringatan lisan dan atau tertulis kepada Pihak Kedua bila terjdi
penyimpangan dalam pelaksanaan tugas.
f. Menjatuhkan sanksi atau membatalkan perjanjian kerja ini jika Pihak Kedua melakukan
perbuatan yang merugikan Pihak Pertama.

2. Kewajiban Pihak Pertama :

a. Menyediakan fasilitas medis / penunjang medis termasuk standarisasi obat-obatan melalui

Direksi RSUD Suryah Khairuddin Kab. Tanjung Jabung Barat
b. Membayar imbalan kepada Pihak Kedua sesuai dengan sistem imbalan yang telah
ditetapkan pada Pasal 5 perjanjian kerja ini melalui Direksi RSUD Suryah Khairuddin
Kab. Tanjung Jabung Barat

3. Hak Pihak Kedua :

a. Menggunakan fasilitas medis maupun penunjang medis yang tersedia di RSUD Suryah
Khairuddin Kab. Tanjung Jabung Barat secara hati-hati dan bertanggung jawab dalam
melayani pasien.
b. Menerima imbalan sesuai dengan sistem imbalan yang telah ditetapkan pada pasal 5
perjanjian kerja ini
c. Menyampaikan usul atau pendapat kepada Pihak Pertama untuk dipertimbangkan.

4. Kewajiban Pihak Kedua :

a. Bertanggung jawab terhadap setiap keputusan dan tindakan medis dalam melayani pasien.
b. Memberikan pelayanan kepada pasien dengan sebaik-baiknya, dan menjunjung tinggi kode
etik Profesi dan kode etik Rumah Sakit serta dengan kesungguhan memberi pelayanan
sesuai kompetensi dan martabat profesi
c. Mengikuti pertemuan / rapat yang diadakan purnawaktu bagi kepentingan bersama di
RSUD Suryah Khairuddin Kab. Tanjung Jabung Barat. Apabila berhalangan hadir harus
memberitahukan sebelumnya secara lisan atau tertulis kepada Direktur atau Wakil Direktur
Pelayanan RSUD Suryah Khairuddin Kab. Tanjung Jabung Barat
d. Memberikan bimbingan kepada staf medis dan staf non-medis yang bertugas di RSUD
Suryah Khairuddin Kab. Tanjung Jabung Barat.
e. Mengisi Rekam Medis & Formulir Permintaan Pemeriksaan secara LENGKAP pada
lembar yang telah disediakan dari pasien-pasien yang menjadi tanggung jawab Pihak
Kedua.
f. Berusaha selalu menyediakan waktu untuk berkomunikasi dengan pasien dan keluarganya.
g. Mengganti kerusakan alat-alat yang karena kelalaian Pihak Kedua menjadi rusak.
h. Turut serta menjaga nama baik dan RSUD Suryah Khairuddin Kab. Tanjung Jabung Barat.
 a. Mentaati dan mematuhi Tarif Pelayanan, Hospital By-Laws, dan Peraturan Tata Tertib
Kerja, sertas semua Peraturan dan Ketentuan yang berlaku di RSUD Suryah Khairuddin
Kab. Tanjung Jabung Barat dan Menjaga keamanan dan keselamatan gedung maupun
peralatan RSUD Suryah Khairuddin Kab. Tanjung Jabung Barat
b. Membayar pajak penghasilan sesuai dengan undang-undang atau peraturan yang berlaku.
Pajak penghasilan yang harus ditanggung sendiri adalah pajak penghasilan atas jasa medis
yang diterima oleh yang bersangkutan.
c. Menggunakan obat-obatan / bahan yang disediakan oleh RSUD Suryah Khairuddin Kab.
Tanjung Jabung Barat
d. Bersedia memberikan pelayanan CSR (Corporate Social Responsibility) / GRATIS kepada
: Pasien-pasien yang tidak mampu berdasarkan Surat Keterangan Pihak yang Berwenang
dan Rekomendasi Direksi RSUD Suryah Khairuddin Kab. Tanjung Jabung Barat
e. Bersedia memberikan keringanan kepada : Pasien-pasien kurang mampu, pasien-pasien
yang oleh Pihak Pertama maupun Direksi RSUD Suryah Khairuddin Kab. Tanjung Jabung
Barat dinyatakan perlu diperlakuakan demikian.

PASAL 5
SISTEM IMBALAN

1. Pihak Pertama memberikan imbalan berupa penghasilan yang diberikan kepada Pihak Kedua
sesuai dengan Kompetensi dan berdasarkan Regulasi tentang Imbalan & Sanksi Tenaga Medis
yang ditetapkan oleh
2. Pembayaran imbalan Pihak Kedua dilakukan paling lambat pada tanggal 20 bulan selanjutnya
oleh Direksi RSUD Suryah Khairuddin Kab. Tanjung Jabung Barat.

PASAL 6
WAKTU DAN JAM KERJA

1. Hari kerja normal adalah 6 (enam) hari kerja 7 (tujuh) hari kalender.
2. Jam kerja normal 7 (tujuh) jam kerja untuk 1 (satu) hari kerja dan 42 (empat puluh dua) jam
kerja untuk 1 (satu) minggu dalam 6 (enam) hari kerja dalam 7 (tujuh) hari kalender.

PASAL 7
PRIORITAS MERAWAT PASIEN RUMAH SAKIT

Pihak Kedua berhak untuk merawat pasien RSUD Suryah Khairuddin Kab. Tanjung Jabung Barat pada
saat hari tugas dalam jam kerja, kecuali pasien atau keluarganya memilih Profesional Pemberi Asuhan
lainnya.

PASAL 8
BERHALANGAN HADIR

1. Pihak Kedua yang karena sesuatu sebab tidak bisa atau berhalangan masuk kerja harus
memberitahukan kepada Direktur dan atau Wakil Direktur Pelayanan RSUD Suryah Khairuddin
Kab. Tanjung Jabung Barat secara tertulis, sebaiknya 2 hari sebelumnya kecuali dalam keadaan
mendadak cukup secara lisan.
2. Apabila Pihak Kedua tidak berada di tempat ( keluar kota / daerah ) ataupun berhalangan karena
alasan lainnya, maka harus ditunjuk Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya yang memiliki
kompetensi yang sama, dan mempunyai ikatan kerja dengan sebagai pengganti serta wajib
diketahui oleh Direktur atau Wakil Direktur RSUD Suryah Khairuddin Kab. Tanjung Jabung
Barat
3. Apabila Pihak Kedua tidak hadir karena alasan yang jelas, maka berlaku NO WORK NO PAY.
4. Apabila Pihak Kedua tidak hadir karena alasan yang tidak jelas, maka berlaku sanksi
administratif sesuai Regulasi tentang Imbalan & Sanksi Tenaga Medis.
 PASAL 9
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Perjanjian kerja ini berlaku selama 1 (satu) tahun mulai terhitung sejak Hari , Tanggal
, Bulan , Tahun dan berakhir pada Tanggal , Bulan
, Tahun .

PASAL 10
PERPANJANGAN PERJANJIAN KERJA

1. Perjanjian Kerja ini dapat diperpanjang atas persetujuan kedua belah pihak. Apabila akan
diperpanjang maka Pihak Kedua dapat mengajukan permohonan kepada Pihak Pertama melalui
Unit Kerja Terkait RSUD Suryah Khairuddin Kab. Tanjung Jabung Barat, paling lambat 1 (satu)
bulan sebelum berakhirnya masa perjanjian kerja ini.
2. Permohonan perpanjangan perjanjian ini harus dilengkapi dengan hasil penilaian kerja Pihak
Kedua oleh Tim Komite Medis / Komite Keperawatan / Komite lainnya sesuai kompetensi Pihak
Kedua.

PASAL 11
PEMUTUSAN PERJANJIAN KERJA

Pemutusan Perjanjian Kerja ini dinyatakan apabila :

1. Pihak Kedua meninggal dunia.

2. Pihak Kedua mengundurkan diri.
3. Pihak Kedua telah diterima dan bekerja di tempat lain tanpa persetujuan dari Pihak Pertama.
4. Keadaan fisik dan atau mental yang mengakibatkan Pihak Kedua tidak dapat melaksanakan
profesinya dengan baik.
5. Pihak Kedua meninggalkan tugas selama 1 (satu) minggu tanpa pemberitahuan dan atau
persetujuan dari Direktur RSUD Suryah Khairuddin Kab. Tanjung Jabung Barat.
6. Pihak Kedua tidak mematuhi peraturan yang berlaku di lingkungan RSUD Suryah Khairuddin
Kab. Tanjung Jabung Barat &
7. Hubungan kerja antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua putus demi hukum dengan berakhirnya
masa kerja perjanjian kerja ini, tanpa ada kewajiban dari Pihak Pertama untuk membayar uang
pesangon maupun uang pisah.
8. Apabila Pihak Kedua akan memutuskan perjanjian kerja ini sebelum masa kontrak berakhir,
maka wajib memberitahukan kepada Pihak Pertama minimal 1 (satu) bulan sebelumnya secara
tertulis.
9. Pihak Pertama dapat memutuskan perjanjian kerja ini secara sepihak tanpa pemberitahuan
sebelumnya apabila ditemukan adanya Pelanggaran / Kesalahan Berat berupa :
a. Penipuan, pencurian, atau penggelapan barang dan / atau dana / aset milik RSUD Suryah
Khairuddin Kab. Tanjung Jabung Barat / ;
b. Memberikan keterangan palsu atau yang dipalsukan sehingga merugikan RSUD Suryah
Khairuddin Kab. Tanjung Jabung Barat / ;
c. Mabuk, minum minuman keras yang memabukkan, memakai dan / atau mengedarkan
narkotika, psikotropika, dan zat adiktif lainnya di lingkungan RSUD Suryah Khairuddin
Kab. Tanjung Jabung Barat;
d. Melakukan perbuatan asusila atau perjudian di lingkungan RSUD Suryah Khairuddin Kab.
Tanjung Jabung Barat;
e. Menyerang, menganiaya, mengancam, atau mengintimidasi teman sekerja di lingkungan
RSUD Suryah Khairuddin Kab. Tanjung Jabung Barat;
f. Membujuk teman sekerja untuk melakukan perbuatan yang bertentangan dengan peraturan
perundang-undangan;
g. Dengan ceroboh atau sengaja merusak atau membiarkan dalam keadaan bahaya barang
milik perusahaan yang menimbulkan kerugian bagi perusahaan;
h. Dengan ceroboh atau sengaja membiarkan teman sekerja dalam keadaan bahaya di
lingkungan RSUD Suryah Khairuddin Kab. Tanjung Jabung Barat;
i. Membongkar atau membocorkan rahasia perusahaan yang seharusnya dirahasiakan
kecuali untuk kepentingan negara;
j. Membentuk Organisasi Informal yang bertentangan dengan Kebijakan RSUD Suryah
Khairuddin Kab. Tanjung Jabung Barat / ;
k. Pelanggaran terhadap Kode Etik Profesional yang direkomendasikan untuk dilakukan
Pemutusan Hubungan Kerja oleh Komite Medis / Komite Keperawatan / Komite Medis
lainnya.
l. Melakukan perbuatan lainnya di lingkungan RSUD Suryah Khairuddin Kab. Tanjung
Jabung Barat yang diancam pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih."

PASAL
12
SANKSI

1. Pihak Pertama dapat memutuskan perjanjian kerja ini secara sepihak tanpa kewajiban
membayar gaji Pihak Kedua, jika Pihak Kedua secara jelas melakukan Pelanggaran /
Kesalahan Berat kepada Pihak Pertama.
2. Jika Pihak Kedua memutuskan perjanjian ini secara sepihak sebelum masa kerja yang
ditentukan dalam perjanjian kerja ini berakhir, maka sisa masa kerja yang tertinggal tidak
dibayar oleh PihakPertama.3.
3. Pihak Kedua berhak atas sisa upah 1 (satu) bulan dari masa kerjanya jika diputuskan
kerjanjian kerjanya secara sepihak tanpa alasan yang jelas oleh Pihak pertama.

PASAL
13
PERSELI
SIHAN

Pada prinsipnya kedua belah pihak berupaya menghindari terjadinya masalah sehubungan
dengan hak dan kewajiban masing-masing pihak dalam perjanjian kerja ini.
Namun apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai maka kedua belah pihak memilih
kedudukan hukum yang tidak dapat diubah yaitu : Kantor Pengadilan Negeri Manado.

PASAL 14
FORCE
MAJEUR

Perjanjian kerja ini batal demi hukum jika keadaan atau situasi yang memaksa, seperti :
bencana alam, pemberontakan, huru hara, kerusuhan, dan peraturan pemerintah serta apapun
yang mengakibatkan perjanjian kerja ini tidak mungkin lagi diwujudkan.

PASAL 15
KETENTUAN
PENUTUP

Demikian perjanjian kerja ini dibuat oleh para Pihak dalam keadaan sadar, sehat jasmani, dan
rohani, serta tanpa paksaan dari pihak manapun juga dalam rangkap dua dan masing-masing
bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Saksi-Saksi :
1. (Nama Jelas)
(Tanda-Tangan)
2. (Nama Jelas)
(Tanda Tangan)