KLINIK PRATAMA BUNDA MULIA

Jl. Panjaitan No. 91 Lumajang Telp. (0334) 885663

E-mail : klinikbundamulia@yahoo.com
LUMAJANG – 67312

Lumajang, April 2019

Kepada
Yth. Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan
Dinas Kesehatan Kab. Lumajang
Drg. Rina Dwi Astuti, M. Kes
di
Lumajang

Dengan hormat,
Berdasarkan berita acara visitasi Klinik Pratama pada tanggal 1 April 2019, kami Klinik
Pratama Rawat Jalan Bunda Mulia, menindak lanjuti hasil visitasi sebagai berikut :

N INSTALASI/ HASIL/ TEMUAN TINDAK LANJUT

O UNIT
1. Pelayanan  Pelayanan Laboratorium
- Sudah mempunyai
laboratorium 
Laboratorium Klinik
Bunda Mulia (sudah
berizin)  Pelayanan Gigi : Spill Kit dan
 Pelayanan Gigi
Obat Emergency sudah
- Lengkapi dengan Spill Kit
dilengkapi (foto terlampir)
dan obat emergency
 Pelayanan radiologi
- Izin Bapeten sudah  Sedang dalam proses
keluar, segera mengurus pengurusan.
penyelenggaraan
radiologi di Dinas
Kesehatan

 Pelayanan Kebidanan dan

Kandungan :  MOU Kebidanan sudah
a. MoU kebidanan harap dilengkapi (fotocopi MOU
segera diupdate terlampir)
 Pelayanan farmasi
- MoU dengan apotek
Enggal Waras
- Ada kamar obat hanya
melayani pasien klinik
Bunda Mulia  Kartu stok obat sudah
- Kartu stok belum berada dilengkapi (foto terlampir)
di setiap jenis obat
 Belum ada jenis layanan,  Jenis layanan sudah ada
nama petugas dan jadwal (formulir terlampir)
petugas pemberi layanan  Jadwal petugas pemberi
layanan sudah ada (Form.
N INSTALASI/ HASIL/ TEMUAN TINDAK LANJUT
O UNIT
Terlampir)
 Pelayanan kegawatdaruratan
 Pelayanan umum

2. Sumber  Secara teknis, jumlah dokter,  SIPP perawat atas nama Diny
Daya bidan dan perawat sudah Bella pengajuan ke Dinkes
Manusia cukup
Kesehatan  Tenaga dokter umum ada 2
orang
 Tenaga dokter gigi 1 orang
 Perawat 4 orang. 1 orang
perawat atas nama Dini Bela
masih dalam proses
pengurusan SIP
 Tenaga bidan  MoU
 MOU Kebidanan sudah
dengan bidan Anisah, namun
diperbaharui (fotocopi MOU
perlu memperbarui MoU
terlampir)
sesuai dengan tanggal
terbaru
 Tenaga Teknis Kefarmasian
(TTK) ada 1 orang
 Tenaga analis 2 orang
 Tenaga admin 1 orang
 Belum ada tenaga kesling  Perawat merangkap Tenaga
Kesling
 Radiografer belum  SIP Radiografer masih dalam
mempunyai SIP proses
3. Alat  Alkes belum pernah  Alat Hematologi KX-21 sudah
Kesehatan dilakukan kalibrasi terkalibrasi (fotocopy terlampir)
 Alat Kimia Klinik C111 sudah
terkalibrasi (fotocopy terlampir)
 Alat Urine Analyzer Insight
Expert U-120 sudah
terkalibrasi (fotocopy terlampir)
 Alat HbA1C Dx GEN sudah
terkalibrasi (fotocopy terlampir)
 Alat U-Albumin Axis Shield
sudah terkalibrasi (fotocopy
 Lengkapi dengan daftar alkes terlampir)
di masing – masing ruangan

 Alkes steril diusahakan ada

di lemari khusus dan  Alkes steril sudah ada di
dibungkus dengan duk steril lemari khusus dan di bungkus
beserta labeling dengan duk steril beserta
 Belum ada branchard di labeling (foto terlampir)
ruang UGD
 Branchard masih dalam
proses pengadaan.

4. Sarana dan  UGD

N INSTALASI/ HASIL/ TEMUAN TINDAK LANJUT
O UNIT
Prasarana - Terdapat 2 bed, ada 1 kursi
roda namun belum ada
branchard.
- Sudah ada lemari obat  Kunci lemari Obat Emergency
emergency tetapi kunci sudah ada diatasnya.
lemari masih disimpan jauh
di lemari
 Ruang Farmasi sudah tersedia
 Ruang Farmasi
- Terdapat ruang kulkas untuk menyimpan obat
penyimpanan obat , namun dan termometer suhu ruangan
tidak ada AC dan tidak ada dan suhu kulkas obat (foto
kulkas terlampir)

- Perlu dilakukan penataan  Penataan sepatu dan tas

ulang agar tas dan sepatu sudah tertata rapi.
petugas tidak tampak
berserakan
 Limbah dan sanitasi
- Sudah ada TPS limbah
medis dan non medis
(sudah terpisah)
- MoU pengangkutan limbah
medis dengan PT. Sagraha
dan Wastec
- Sumber air tersedia
- Masih ada tempat sampah  Semua ruangan sudah
yang belum injak tersedia tempat sampah injak
 Ruang Sterilisasi
- Ada ruang khusus sterilisasi
 Pintu masuk alkes non steril
dan sudah 2 pintu tetapi
sudah dibedakan dengan pintu
belum dibedakan pintu
keluar alkes steril (foto
masuk alkes non steril dan
terlampir)
pintu keluar alkes steril
- Lengkapi dengan exhaust
fan dan alat untuk  Exhaust fan dan alat untuk
dekontaminasi alat
dekontaminasi alat
(sabun,sikat,dll) sudah
(sabun,sikat,dll)
tersedia (foto terlampir)
 Sudah ada pojok laktasi
namun masih perlu  Pojok laktasi sudah dilengkapi
dilengkapi dengan meja, dengan meja, lemari kecil, alat
lemari kecil, alat pompa asi, pompa ASI, clemek, botol ASI
celemek, botol asi, dan (foto terlampir)
disepenser
 Pintu kamar mandi masih
kearah dalam  Pintu kamar mandi ke arah
 Sudah ada ruang luar masih dalam proses.
administrasi,
 APAR hanya 2 dan 1 kg
 Apar untuk ruang steril, ruang
genset, laboratorium dan
ruang farmasi sudah tersedia
N INSTALASI/ HASIL/ TEMUAN TINDAK LANJUT
O UNIT
(foto terlampir)

5. Administrasi  Ruang administrasi  Dokumen rekam medis sudah

dan bergabung dengan Ruang
Manajemen Rekam Medik
 Belum ada ruang khusus
ruang untuk RM dan tempat
penyimpanan RM masih
menggunakan lemari terbuka
dilengkapi dan tertutup.
- RM berbentuk catatan
perkembangan
- Ada informed Consent
- Pengkajian UGD harap
ditambahkan Rule Of Nine
- Bersifat rahasia

 Belum ada buku tamu  Buku tamu sudah ada

 Belum ada buku penggunaan  Buku penggunaan obat
obat tersedia
 Segera lengkapi dan ajukan  Permohonan ijin pelayanan
berkas permohonan izin radiologi masih dalam proses
pelayanan radiologi ke Dinas
Kesehatan Kabupaten
Lumajang

Mengetahui,
Direktur Klinik Pratama Rawat Jalan Penanggung Jawab Klinik Pratama
Bunda Mulia Rawat Jalan Bunda Mulia

Dr. Sophia Yudaprawira S, Sp., PK Drg. Krisna Kumala Dewi