PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK MANDIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : TUTI SARI FATHUL BADRIAH, A.Md.Kep

Tempat, Tanggal Lahir : Tenggarong, 31 Januari 1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Keperawatan : D-III Keperawatan
Tahun Lulus : 2002

Menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik untuk melakukan praktik mandiri
keperawatan dengan alamat lengkap :

Jl. Gunung Belah RT.36 Kel. No.25 Loa Ipuh Kec. Tenggarong

Sebagai pertimbangan saya sertakan pula :

1. Sertifikat pelatihan keperawatan BTCLS.
2. Dokumentasi/ foto tempat praktik mandiri mencakup standar sarana dan
prasarana praktik yang ditetapkan organisasi profesi.
3. Sertifikat Kompeten Praktik Mandiri Perawat yang diterbitkan oleh Organisasi
Profesi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Tenggarong, 10 Februari 2020

Yang menyatakan,

materai 6000

(Tuti Sari Fathul Badriah)