Anda di halaman 1dari 1

LAPORAN BULANAN PELAYANAN IMUNISASI

DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN DASAR SWASTA

Bulan / Tahun :
Bidan / Dokter / RB :
Alamat Praktek :

N Tgl Jenis Imunisasi Ket


Nama Bayi / Orangtua Alamat BB DPT DPT DPT Polio Polio Polio Polio DPT Campak
o Lahir HB 0 BCG IPV Campak TD
1 2 3 1 2 3 4 Booster Booster

Anda mungkin juga menyukai