LAPORAN BULANAN KIA DIPOSYANDU F1/KIA/GRD/2023

I. Data Umum
1. Nama Posyandu : 3.Tanggal kegiatan :
2. RT/RW/Kelurahan : 4.Pembina Posyandu :

II. Hasil Kegiatan

A. DATA IBU HAMIL BARU
NAMA ALAMAT BARU/LAMA LABORATORIUM

BUKU USIA ANAK USIA

NO. NIK USIA IBU G P A HPHT TP NO WA TT FE
IBU SUAMI RT RW KEL KIA TERKECIL KEHAMILAN BARU LAMA HIV IMS HB PROTEIN

B. DATA IBU BARU MELAHIRKAN

PERSALINAN

Nama
Bumil/Suami Umur HPHT Alamat Cara Tempat/ Vit A Nifas Komplikasi KB Pasca Salin NOMOR BPJS
TGL Jam kepala/ sungsang BB/PB Persalinan Penolong IMD

C. DATA IMUNISASI

IMUNISASI YANG BIBERIKAN ( isi tanggal di imunisasi)

MR NOMOR BPJS
Nama Bayi Nama Orang Tua Tanggal lahir Alamat BB/PB PENTABIO MR/ LANJUTA
HB 0 BCG POLIO CAMPAK Penta Lanjutan N
1 2 3 4 IPV 1 2 3

NIHIL

C. DATA KB BARU

ALKI (Anemia, Lila<23, Skt

Kronis, Ims) Pasca
Nama KB yg BPJS (PBI/
Bumil/Suami Umur Ibu Alamat Gakin Jml Anak 4T dipilih Persalinan/ NON PBI)
Ane Lila Keguguran
Ims Sakit
mia <23
kronis
- 3 IUD PERSALINAN

D. DATA KEMATIAN

Tanggal Nama Umur Alamat RT/RW Sebab Keterangan No HP

Kematian

NIHIL

E. DATA BAYI/BALITA YANG BERULANG TAHUN

Tanggal Bulan Ulang Tahun Berat badan

SDIDTK ( LIHAT CEKLIS DIBUKU KIA)
No Nama Bayi / Nama Orang Tua RT/RW NOMOR BPJS
Satu Tahun Dua Tahun Tiga tahun Empat Lima SESUAI MERAGU PENYIMP KETERANGAN Panjang
Tahun Tahun KAN ANGAN Badan
1
2
3
4
5
6
7
8
RATORIUM vaksin covid

HBSag SIFILIS I (TGL) II (TGL)

 LAPORAN BULANAN KIA DIPOSYANDU
I. Data Umum
1. Nama Posyandu : GARUDA 02
2. RT/RW/Kelurahan : RW 02/ GARUDA

II. Hasil Kegiatan

A. DATA IBU HAMIL BARU
NAMA ALAMAT

NO. NIK USIA IBU

IBU SUAMI RT RW KEL

1 30 5 2 GRD
LILIS JAYANTI RENO 1373046201930002
2 HANNA NURUL DIDIK 3273055109000001 22 1 2 GRD

B. DATA IBU BARU MELAHIRKAN

PERSALI

Nama
Umur HPHT Alamat
Bumil/Suami TGL Jam kepala/ sungsang

Sisca Widyawati 15 elang 22-2-2023 21.00 kepala

C. DATA KB BARU
 ALKI (Anemia, Lila<23
Kronis, Ims)
Nama
Umur Ibu Alamat Gakin Jml Anak 4T
Bumil/Suami
Ane Lila
mia <23

- 3

D. DATA KEMATIAN

Sebab
Tanggal Nama Umur Alamat RT/RW Keterangan No HP
Kematian
30-1-2023 H Paryono 92 Rajawali 03/02 sudah tua
2/21/2023 murtipah 81 rt 04 / 02 sudah tua
 F1/KIA/GRD/2023

3.Tanggal kegiatan :
4.Pembina Posyandu :

BARU/LAMA

BUKU USIA ANAK USIA

KIA G P A TERKECIL HPHT TP KEHAMILAN NO WA TT FE
BARU

5 12-17/11/22 - 13 V

9 JULI 30 V

PERSALINAN

Cara Tempat/ Vit A Nifas Komplikasi KB Pasca Salin

kepala/ sungsang BB/PB IMD
Persalinan Penolong

kepala 2,2 / 50 normal Rs Kiwari

ALKI (Anemia, Lila<23, Skt
Kronis, Ims) Pasca
KB yg BPJS (PBI/
Persalinan/K
dipilih NON PBI)
eguguran
Ims Sakit
kronis
IUD PERSALINAN

No HP
BARU/LAMA LABORATORIUM vaksin covid BPJS/TIDAK

LAMA HIV IMS HB PROTEIN HBSag SIFILIS I (TGL) II (TGL) PBI/MADIRI

V
V

NOMOR BPJS
BPJS/TIDAK

UMUM
 LAPORAN BULANAN KIA DIPOSYANDU
I. Data Umum
1. Nama Posyandu :
2. RT/RW/Kelurahan :

II. Hasil Kegiatan

A. DATA IBU HAMIL BARU
NAMA ALAMAT

NO. NIK USIA IBU

IBU SUAMI RT RW KEL

B. DATA IBU BARU MELAHIRKAN

PERSALINAN

Nama
Umur HPHT Alamat
Bumil/Suami TGL Jam kepala/ sungsang

C. DATA IMUNISASI

Nama Bayi Nama Orang Tua Tanggal lahir Alamat BB/PB

Nama Bayi Nama Orang Tua Tanggal lahir Alamat BB/PB
HB 0 BCG

NIHIL

C. DATA KB BARU

ALKI (Anemia, Lila<23, Skt

Kronis, Ims)
Nama
Umur Ibu Alamat Gakin Jml Anak 4T
Bumil/Suami
Ane Lila
mia <23

- 3

D. DATA KEMATIAN

Sebab
Tanggal Nama Umur Alamat RT/RW Keterangan No HP
Kematian

NIHIL

E. DATA BAYI/BALITA YANG BERULANG TAHUN

Tanggal Bulan Ulang Tahun

No Nama Bayi / Nama Orang Tua RT/RW
Satu Tahun Dua Tahun Tiga tahun

1
2
3
4
5
6
7
8
 F1/KIA/GRD/2023

3.Tanggal kegiatan :
4.Pembina Posyandu :

BARU/LAMA

BUKU USIA ANAK USIA

KIA G P A TERKECIL HPHT TP KEHAMILAN NO WA TT FE
BARU

PERSALINAN

Cara Tempat/ Vit A Nifas Komplikasi KB Pasca Salin

kepala/ sungsang BB/PB IMD
Persalinan Penolong

IMUNISASI YANG BIBERIKAN ( isi tanggal di imunisasi)

 PENTABIO MR/
POLIO CAMPAK
1 2 3 4 IPV 1 2 3

ALKI (Anemia, Lila<23, Skt

Kronis, Ims) Pasca
KB yg
Persalinan/ BPJS (PBI/
dipilih
Keguguran NON PBI)
Ims Sakit
kronis
IUD PERSALINAN

No HP

gal Bulan Ulang Tahun

SDIDTK ( LIHAT CEKLIS DIBUKU KIA)
NOMOR BPJS
Empat Lima MERAGU PENYIMP
Tiga tahun SESUAI KETERANGAN
Tahun Tahun KAN ANGAN
BARU/LAMA LABORATORIUM vaksin covid BPJS/TIDAK

LAMA HIV IMS HB PROTEIN HBSag SIFILIS I (TGL) II (TGL) PBI/MADIRI

NOMOR BPJS

NOMOR BPJS
 MR NOMOR BPJS
LANJUTA
Penta Lanjutan N

Berat badan

Panjang
Badan
BPJS/TIDAK

UMUM
 LAPORAN BULANAN KIA DIPOSYANDU
I. Data Umum
1. Nama Posyandu :
2. RT/RW/Kelurahan :

II. Hasil Kegiatan

A. DATA IBU HAMIL BARU
NAMA ALAMAT

NO. NIK USIA IBU

IBU SUAMI RT RW KEL

B. DATA IBU BARU MELAHIRKAN

PERSALINAN

Nama
Umur HPHT Alamat
Bumil/Suami TGL Jam kepala/ sungsang

C. DATA IMUNISASI

Nama Bayi Nama Orang Tua Tanggal lahir Alamat BB/PB

Nama Bayi Nama Orang Tua Tanggal lahir Alamat BB/PB
HB 0 BCG

NIHIL

C. DATA KB BARU

ALKI (Anemia, Lila<23, Skt

Kronis, Ims)
Nama
Umur Ibu Alamat Gakin Jml Anak 4T
Bumil/Suami
Ane Lila
mia <23

- 3

D. DATA KEMATIAN

Sebab
Tanggal Nama Umur Alamat RT/RW Keterangan No HP
Kematian

NIHIL

E. DATA BAYI/BALITA YANG BERULANG TAHUN

Tanggal Bulan Ulang Tahun

No Nama Bayi / Nama Orang Tua RT/RW
Satu Tahun Dua Tahun Tiga tahun

1
2
3
4
5
6
7
8
 F1/KIA/GRD/2023

3.Tanggal kegiatan :
4.Pembina Posyandu :

BARU/LAMA

BUKU USIA ANAK USIA

KIA G P A TERKECIL HPHT TP KEHAMILAN NO WA TT FE
BARU

PERSALINAN

Cara Tempat/ Vit A Nifas Komplikasi KB Pasca Salin

kepala/ sungsang BB/PB IMD
Persalinan Penolong

IMUNISASI YANG BIBERIKAN ( isi tanggal di imunisasi)

 PENTABIO MR/
POLIO CAMPAK
1 2 3 4 IPV 1 2 3

ALKI (Anemia, Lila<23, Skt

Kronis, Ims) Pasca
KB yg
Persalinan/ BPJS (PBI/
dipilih
Keguguran NON PBI)
Ims Sakit
kronis
IUD PERSALINAN

No HP

gal Bulan Ulang Tahun

SDIDTK ( LIHAT CEKLIS DIBUKU KIA)
NOMOR BPJS
Empat Lima MERAGU PENYIMP
Tiga tahun SESUAI KETERANGAN
Tahun Tahun KAN ANGAN
BARU/LAMA LABORATORIUM vaksin covid BPJS/TIDAK

LAMA HIV IMS HB PROTEIN HBSag SIFILIS I (TGL) II (TGL) PBI/MADIRI

NOMOR BPJS

NOMOR BPJS
 MR NOMOR BPJS
LANJUTA
Penta Lanjutan N

Berat badan

Panjang
Badan
BPJS/TIDAK

UMUM
 LAPORAN BULANAN KIA DIPOSYANDU
I. Data Umum
1. Nama Posyandu :
2. RT/RW/Kelurahan :

II. Hasil Kegiatan

A. DATA IBU HAMIL BARU
NAMA ALAMAT

NO. NIK USIA IBU

IBU SUAMI RT RW KEL

B. DATA IBU BARU MELAHIRKAN

PERSALINAN

Nama
Umur HPHT Alamat
Bumil/Suami TGL Jam kepala/ sungsang

C. DATA IMUNISASI

Nama Bayi Nama Orang Tua Tanggal lahir Alamat BB/PB

Nama Bayi Nama Orang Tua Tanggal lahir Alamat BB/PB
HB 0 BCG

NIHIL

C. DATA KB BARU

ALKI (Anemia, Lila<23, Skt

Kronis, Ims)
Nama
Umur Ibu Alamat Gakin Jml Anak 4T
Bumil/Suami
Ane Lila
mia <23

- 3

D. DATA KEMATIAN

Sebab
Tanggal Nama Umur Alamat RT/RW Keterangan No HP
Kematian

NIHIL

E. DATA BAYI/BALITA YANG BERULANG TAHUN

Tanggal Bulan Ulang Tahun

No Nama Bayi / Nama Orang Tua RT/RW
Satu Tahun Dua Tahun Tiga tahun

1
2
3
4
5
6
7
8
 F1/KIA/GRD/2023

3.Tanggal kegiatan :
4.Pembina Posyandu :

BARU/LAMA

BUKU USIA ANAK USIA

KIA G P A TERKECIL HPHT TP KEHAMILAN NO WA TT FE
BARU

PERSALINAN

Cara Tempat/ Vit A Nifas Komplikasi KB Pasca Salin

kepala/ sungsang BB/PB IMD
Persalinan Penolong

IMUNISASI YANG BIBERIKAN ( isi tanggal di imunisasi)

 PENTABIO MR/
POLIO CAMPAK
1 2 3 4 IPV 1 2 3

ALKI (Anemia, Lila<23, Skt

Kronis, Ims) Pasca
KB yg
Persalinan/ BPJS (PBI/
dipilih
Keguguran NON PBI)
Ims Sakit
kronis
IUD PERSALINAN

No HP

gal Bulan Ulang Tahun

SDIDTK ( LIHAT CEKLIS DIBUKU KIA)
NOMOR BPJS
Empat Lima MERAGU PENYIMP
Tiga tahun SESUAI KETERANGAN
Tahun Tahun KAN ANGAN
BARU/LAMA LABORATORIUM vaksin covid BPJS/TIDAK

LAMA HIV IMS HB PROTEIN HBSag SIFILIS I (TGL) II (TGL) PBI/MADIRI

NOMOR BPJS

NOMOR BPJS
 MR NOMOR BPJS
LANJUTA
Penta Lanjutan N

Berat badan

Panjang
Badan
BPJS/TIDAK

UMUM
 LAPORAN BULANAN KIA DIPOSYANDU
I. Data Umum
1. Nama Posyandu :
2. RT/RW/Kelurahan :

II. Hasil Kegiatan

A. DATA IBU HAMIL BARU
NAMA ALAMAT

NO. NIK USIA IBU

IBU SUAMI RT RW KEL

B. DATA IBU BARU MELAHIRKAN

PERSALINAN

Nama
Umur HPHT Alamat
Bumil/Suami TGL Jam kepala/ sungsang

C. DATA IMUNISASI

Nama Bayi Nama Orang Tua Tanggal lahir Alamat BB/PB

Nama Bayi Nama Orang Tua Tanggal lahir Alamat BB/PB
HB 0 BCG

NIHIL

C. DATA KB BARU

ALKI (Anemia, Lila<23, Skt

Kronis, Ims)
Nama
Umur Ibu Alamat Gakin Jml Anak 4T
Bumil/Suami
Ane Lila
mia <23

- 3

D. DATA KEMATIAN

Sebab
Tanggal Nama Umur Alamat RT/RW Keterangan No HP
Kematian

NIHIL

E. DATA BAYI/BALITA YANG BERULANG TAHUN

Tanggal Bulan Ulang Tahun

No Nama Bayi / Nama Orang Tua RT/RW
Satu Tahun Dua Tahun Tiga tahun

1
2
3
4
5
6
7
8
 F1/KIA/GRD/2023

3.Tanggal kegiatan :
4.Pembina Posyandu :

BARU/LAMA

BUKU USIA ANAK USIA

KIA G P A TERKECIL HPHT TP KEHAMILAN NO WA TT FE
BARU

PERSALINAN

Cara Tempat/ Vit A Nifas Komplikasi KB Pasca Salin

kepala/ sungsang BB/PB IMD
Persalinan Penolong

IMUNISASI YANG BIBERIKAN ( isi tanggal di imunisasi)

 PENTABIO MR/
POLIO CAMPAK
1 2 3 4 IPV 1 2 3

ALKI (Anemia, Lila<23, Skt

Kronis, Ims) Pasca
KB yg
Persalinan/ BPJS (PBI/
dipilih
Keguguran NON PBI)
Ims Sakit
kronis
IUD PERSALINAN

No HP

gal Bulan Ulang Tahun

SDIDTK ( LIHAT CEKLIS DIBUKU KIA)
NOMOR BPJS
Empat Lima MERAGU PENYIMP
Tiga tahun SESUAI KETERANGAN
Tahun Tahun KAN ANGAN
BARU/LAMA LABORATORIUM vaksin covid BPJS/TIDAK

LAMA HIV IMS HB PROTEIN HBSag SIFILIS I (TGL) II (TGL) PBI/MADIRI

NOMOR BPJS

NOMOR BPJS
 MR NOMOR BPJS
LANJUTA
Penta Lanjutan N

Berat badan

Panjang
Badan
BPJS/TIDAK

UMUM
 LAPORAN BULANAN KIA DIPOSYANDU
I. Data Umum
1. Nama Posyandu :
2. RT/RW/Kelurahan :

II. Hasil Kegiatan

A. DATA IBU HAMIL BARU
NAMA ALAMAT

NO. NIK USIA IBU

IBU SUAMI RT RW KEL

B. DATA IBU BARU MELAHIRKAN

PERSALINAN

Nama
Umur HPHT Alamat
Bumil/Suami TGL Jam kepala/ sungsang

C. DATA IMUNISASI

Nama Bayi Nama Orang Tua Tanggal lahir Alamat BB/PB

Nama Bayi Nama Orang Tua Tanggal lahir Alamat BB/PB
HB 0 BCG

NIHIL

C. DATA KB BARU

ALKI (Anemia, Lila<23, Skt

Kronis, Ims)
Nama
Umur Ibu Alamat Gakin Jml Anak 4T
Bumil/Suami
Ane Lila
mia <23

- 3

D. DATA KEMATIAN

Sebab
Tanggal Nama Umur Alamat RT/RW Keterangan No HP
Kematian

NIHIL

E. DATA BAYI/BALITA YANG BERULANG TAHUN

Tanggal Bulan Ulang Tahun

No Nama Bayi / Nama Orang Tua RT/RW
Satu Tahun Dua Tahun Tiga tahun

1
2
3
4
5
6
7
8
 F1/KIA/GRD/2023

3.Tanggal kegiatan :
4.Pembina Posyandu :

BUKU USIA ANAK USIA

KIA G P A TERKECIL HPHT TP KEHAMILAN NO WA TT FE

PERSALINAN

Cara Tempat/ Vit A Nifas Komplikasi KB Pasca Salin

kepala/ sungsang BB/PB IMD
Persalinan Penolong

IMUNISASI YANG BIBERIKAN ( isi tanggal di imunisasi)

 PENTABIO
POLIO
1 2 3 4 IPV 1 2 3

ALKI (Anemia, Lila<23, Skt

Kronis, Ims) Pasca
KB yg
Persalinan/ BPJS (PBI/
dipilih
Keguguran NON PBI)
Ims
Sakit kronis
IUD PERSALINAN

No HP

ggal Bulan Ulang Tahun

SDIDTK ( LIHAT CEKLIS DIBUKU KIA)
NOMOR BPJS
Empat MERAGUK PENYIMPA
Tiga tahun Lima Tahun SESUAI KETERANGAN
Tahun AN NGAN
 BARU/LAMA LABORATORIUM vaksin covid

BARU LAMA HIV IMS HB PROTEIN HBSag SIFILIS I (TGL) II (TGL)

KB Pasca Salin NOMOR BPJS

NOMOR BPJS
 MR NOMOR BPJS
MR/ LANJUTA
CAMPAK Penta Lanjutan N

Berat badan
NOMOR BPJS
Panjang
Badan
 BPJS/TIDAK

PBI/MADIRI UMUM
 LAPORAN BULANAN KIA DIPOSYANDU
I. Data Umum
1. Nama Posyandu :
2. RT/RW/Kelurahan :

II. Hasil Kegiatan

A. DATA IBU HAMIL BARU
NAMA ALAMAT

NO. NIK USIA IBU

IBU SUAMI RT RW KEL

B. DATA IBU BARU MELAHIRKAN

PERSALINAN

Nama
Umur HPHT Alamat
Bumil/Suami TGL Jam kepala/ sungsang

C. DATA IMUNISASI

Nama Bayi Nama Orang Tua Tanggal lahir Alamat BB/PB

Nama Bayi Nama Orang Tua Tanggal lahir Alamat BB/PB
HB 0 BCG

NIHIL

C. DATA KB BARU

ALKI (Anemia, Lila<23, Skt

Kronis, Ims)
Nama
Umur Ibu Alamat Gakin Jml Anak 4T
Bumil/Suami
Ane Lila
mia <23

- 3

D. DATA KEMATIAN

Sebab
Tanggal Nama Umur Alamat RT/RW Keterangan No HP
Kematian

NIHIL

E. DATA BAYI/BALITA YANG BERULANG TAHUN

Tanggal Bulan Ulang Tahun

No Nama Bayi / Nama Orang Tua RT/RW
Satu Tahun Dua Tahun Tiga tahun

1
2
3
4
5
6
7
8
 F1/KIA/GRD/2023

3.Tanggal kegiatan :
4.Pembina Posyandu :

BUKU USIA ANAK USIA

KIA G P A TERKECIL HPHT TP KEHAMILAN NO WA TT FE

PERSALINAN

Cara Tempat/ Vit A Nifas Komplikasi KB Pasca Salin

kepala/ sungsang BB/PB IMD
Persalinan Penolong

IMUNISASI YANG BIBERIKAN ( isi tanggal di imunisasi)

 PENTABIO
POLIO
1 2 3 4 IPV 1 2 3

ALKI (Anemia, Lila<23, Skt

Kronis, Ims) Pasca
KB yg
Persalinan/ BPJS (PBI/
dipilih
Keguguran NON PBI)
Ims
Sakit kronis
IUD PERSALINAN

No HP

ggal Bulan Ulang Tahun

SDIDTK ( LIHAT CEKLIS DIBUKU KIA)
NOMOR BPJS
Empat MERAGUK PENYIMPA
Tiga tahun Lima Tahun SESUAI KETERANGAN
Tahun AN NGAN
 BARU/LAMA LABORATORIUM vaksin covid

BARU LAMA HIV IMS HB PROTEIN HBSag SIFILIS I (TGL) II (TGL)

KB Pasca Salin NOMOR BPJS

NOMOR BPJS
 MR NOMOR BPJS
MR/ LANJUTA
CAMPAK Penta Lanjutan N

Berat badan
NOMOR BPJS
Panjang
Badan
 BPJS/TIDAK

PBI/MADIRI UMUM
 LAPORAN BULANAN KIA DIPOSYANDU
I. Data Umum
1. Nama Posyandu :
2. RT/RW/Kelurahan :

II. Hasil Kegiatan

A. DATA IBU HAMIL BARU
NAMA ALAMAT

NO. NIK USIA IBU

IBU SUAMI RT RW KEL

B. DATA IBU BARU MELAHIRKAN

PERSALINAN

Nama
Umur HPHT Alamat
Bumil/Suami TGL Jam kepala/ sungsang

C. DATA IMUNISASI

Nama Bayi Nama Orang Tua Tanggal lahir Alamat BB/PB

Nama Bayi Nama Orang Tua Tanggal lahir Alamat BB/PB
HB 0 BCG

NIHIL

C. DATA KB BARU

ALKI (Anemia, Lila<23, Skt

Kronis, Ims)
Nama
Umur Ibu Alamat Gakin Jml Anak 4T
Bumil/Suami
Ane Lila
mia <23

- 3

D. DATA KEMATIAN

Sebab
Tanggal Nama Umur Alamat RT/RW Keterangan No HP
Kematian

NIHIL

E. DATA BAYI/BALITA YANG BERULANG TAHUN

Tanggal Bulan Ulang Tahun

No Nama Bayi / Nama Orang Tua RT/RW
Satu Tahun Dua Tahun Tiga tahun

1
2
3
4
5
6
7
8
 F1/KIA/GRD/2023

3.Tanggal kegiatan :
4.Pembina Posyandu :

BUKU USIA ANAK USIA

KIA G P A TERKECIL HPHT TP KEHAMILAN NO WA TT FE

PERSALINAN

Cara Tempat/ Vit A Nifas Komplikasi KB Pasca Salin

kepala/ sungsang BB/PB IMD
Persalinan Penolong

IMUNISASI YANG BIBERIKAN ( isi tanggal di imunisasi)

 PENTABIO
POLIO
1 2 3 4 IPV 1 2 3

ALKI (Anemia, Lila<23, Skt

Kronis, Ims) Pasca
KB yg
Persalinan/ BPJS (PBI/
dipilih
Keguguran NON PBI)
Ims
Sakit kronis
IUD PERSALINAN

No HP

ggal Bulan Ulang Tahun

SDIDTK ( LIHAT CEKLIS DIBUKU KIA)
NOMOR BPJS
Empat MERAGUK PENYIMPA
Tiga tahun Lima Tahun SESUAI KETERANGAN
Tahun AN NGAN
 BARU/LAMA LABORATORIUM vaksin covid

BARU LAMA HIV IMS HB PROTEIN HBSag SIFILIS I (TGL) II (TGL)

KB Pasca Salin NOMOR BPJS

NOMOR BPJS
 MR NOMOR BPJS
MR/ LANJUTA
CAMPAK Penta Lanjutan N

Berat badan
NOMOR BPJS
Panjang
Badan
 BPJS/TIDAK

PBI/MADIRI UMUM
 LAPORAN BULANAN KIA DIPOSYANDU
I. Data Umum
1. Nama Posyandu :
2. RT/RW/Kelurahan :

II. Hasil Kegiatan

A. DATA IBU HAMIL BARU
NAMA ALAMAT

NO. NIK USIA IBU

IBU SUAMI RT RW KEL

B. DATA IBU BARU MELAHIRKAN

PERSALINAN

Nama
Umur HPHT Alamat
Bumil/Suami TGL Jam kepala/ sungsang

C. DATA IMUNISASI

Nama Bayi Nama Orang Tua Tanggal lahir Alamat BB/PB

Nama Bayi Nama Orang Tua Tanggal lahir Alamat BB/PB
HB 0 BCG

NIHIL

C. DATA KB BARU

ALKI (Anemia, Lila<23, Skt

Kronis, Ims)
Nama
Umur Ibu Alamat Gakin Jml Anak 4T
Bumil/Suami
Ane Lila
mia <23

- 3

D. DATA KEMATIAN

Sebab
Tanggal Nama Umur Alamat RT/RW Keterangan No HP
Kematian

NIHIL

E. DATA BAYI/BALITA YANG BERULANG TAHUN

Tanggal Bulan Ulang Tahun

No Nama Bayi / Nama Orang Tua RT/RW
Satu Tahun Dua Tahun Tiga tahun

1
2
3
4
5
6
7
8
 F1/KIA/GRD/2023

3.Tanggal kegiatan :
4.Pembina Posyandu :

BUKU USIA ANAK USIA

KIA G P A TERKECIL HPHT TP KEHAMILAN NO WA TT FE

PERSALINAN

Cara Tempat/ Vit A Nifas Komplikasi KB Pasca Salin

kepala/ sungsang BB/PB IMD
Persalinan Penolong

IMUNISASI YANG BIBERIKAN ( isi tanggal di imunisasi)

 PENTABIO
POLIO
1 2 3 4 IPV 1 2 3

ALKI (Anemia, Lila<23, Skt

Kronis, Ims) Pasca
KB yg
Persalinan/ BPJS (PBI/
dipilih
Keguguran NON PBI)
Ims
Sakit kronis
IUD PERSALINAN

No HP

ggal Bulan Ulang Tahun

SDIDTK ( LIHAT CEKLIS DIBUKU KIA)
NOMOR BPJS
Empat MERAGUK PENYIMPA
Tiga tahun Lima Tahun SESUAI KETERANGAN
Tahun AN NGAN
 BARU/LAMA LABORATORIUM vaksin covid

BARU LAMA HIV IMS HB PROTEIN HBSag SIFILIS I (TGL) II (TGL)

KB Pasca Salin NOMOR BPJS

NOMOR BPJS
 MR NOMOR BPJS
MR/ LANJUTA
CAMPAK Penta Lanjutan N

Berat badan
NOMOR BPJS
Panjang
Badan
 BPJS/TIDAK

PBI/MADIRI UMUM
 LAPORAN BULANAN KIA DIPOSYANDU
I. Data Umum
1. Nama Posyandu :
2. RT/RW/Kelurahan :

II. Hasil Kegiatan

A. DATA IBU HAMIL BARU
NAMA ALAMAT

NO. NIK USIA IBU

IBU SUAMI RT RW KEL

B. DATA IBU BARU MELAHIRKAN

PERSALINAN

Nama
Umur HPHT Alamat
Bumil/Suami TGL Jam kepala/ sungsang

C. DATA IMUNISASI

Nama Bayi Nama Orang Tua Tanggal lahir Alamat BB/PB

Nama Bayi Nama Orang Tua Tanggal lahir Alamat BB/PB
HB 0 BCG

NIHIL

C. DATA KB BARU

ALKI (Anemia, Lila<23, Skt

Kronis, Ims)
Nama
Umur Ibu Alamat Gakin Jml Anak 4T
Bumil/Suami
Ane Lila
mia <23

- 3

D. DATA KEMATIAN

Sebab
Tanggal Nama Umur Alamat RT/RW Keterangan No HP
Kematian

NIHIL

E. DATA BAYI/BALITA YANG BERULANG TAHUN

Tanggal Bulan Ulang Tahun

No Nama Bayi / Nama Orang Tua RT/RW
Satu Tahun Dua Tahun Tiga tahun

1
2
3
4
5
6
7
8
 F1/KIA/GRD/2023

3.Tanggal kegiatan :
4.Pembina Posyandu :

BUKU USIA ANAK USIA

KIA G P A TERKECIL HPHT TP KEHAMILAN NO WA TT FE

PERSALINAN

Cara Tempat/ Vit A Nifas Komplikasi KB Pasca Salin

kepala/ sungsang BB/PB IMD
Persalinan Penolong

IMUNISASI YANG BIBERIKAN ( isi tanggal di imunisasi)

 PENTABIO
POLIO
1 2 3 4 IPV 1 2 3

ALKI (Anemia, Lila<23, Skt

Kronis, Ims) Pasca
KB yg
Persalinan/ BPJS (PBI/
dipilih
Keguguran NON PBI)
Ims
Sakit kronis
IUD PERSALINAN

No HP

ggal Bulan Ulang Tahun

SDIDTK ( LIHAT CEKLIS DIBUKU KIA)
NOMOR BPJS
Empat MERAGUK PENYIMPA
Tiga tahun Lima Tahun SESUAI KETERANGAN
Tahun AN NGAN
 BARU/LAMA LABORATORIUM vaksin covid

BARU LAMA HIV IMS HB PROTEIN HBSag SIFILIS I (TGL) II (TGL)

KB Pasca Salin NOMOR BPJS

NOMOR BPJS
 MR NOMOR BPJS
MR/ LANJUTA
CAMPAK Penta Lanjutan N

Berat badan
NOMOR BPJS
Panjang
Badan
 BPJS/TIDAK

PBI/MADIRI UMUM
 LAPORAN BULANAN KIA DIPOSYANDU
I. Data Umum
1. Nama Posyandu :
2. RT/RW/Kelurahan :

II. Hasil Kegiatan

A. DATA IBU HAMIL BARU
NAMA ALAMAT

NO. NIK USIA IBU

IBU SUAMI RT RW KEL

B. DATA IBU BARU MELAHIRKAN

PERSALINAN

Nama
Umur HPHT Alamat
Bumil/Suami TGL Jam kepala/ sungsang

C. DATA IMUNISASI

Nama Bayi Nama Orang Tua Tanggal lahir Alamat BB/PB

Nama Bayi Nama Orang Tua Tanggal lahir Alamat BB/PB
HB 0 BCG

NIHIL

C. DATA KB BARU

ALKI (Anemia, Lila<23, Skt

Kronis, Ims)
Nama
Umur Ibu Alamat Gakin Jml Anak 4T
Bumil/Suami
Ane Lila
mia <23

- 3

D. DATA KEMATIAN

Sebab
Tanggal Nama Umur Alamat RT/RW Keterangan No HP
Kematian

NIHIL

E. DATA BAYI/BALITA YANG BERULANG TAHUN

Tanggal Bulan Ulang Tahun

No Nama Bayi / Nama Orang Tua RT/RW
Satu Tahun Dua Tahun Tiga tahun

1
2
3
4
5
6
7
8
 F1/KIA/GRD/2023

3.Tanggal kegiatan :
4.Pembina Posyandu :

BUKU USIA ANAK USIA

KIA G P A TERKECIL HPHT TP KEHAMILAN NO WA TT FE

PERSALINAN

Cara Tempat/ Vit A Nifas Komplikasi KB Pasca Salin

kepala/ sungsang BB/PB IMD
Persalinan Penolong

IMUNISASI YANG BIBERIKAN ( isi tanggal di imunisasi)

 PENTABIO
POLIO
1 2 3 4 IPV 1 2 3

ALKI (Anemia, Lila<23, Skt

Kronis, Ims) Pasca
KB yg
Persalinan/ BPJS (PBI/
dipilih
Keguguran NON PBI)
Ims
Sakit kronis
IUD PERSALINAN

No HP

ggal Bulan Ulang Tahun

SDIDTK ( LIHAT CEKLIS DIBUKU KIA)
NOMOR BPJS
Empat MERAGUK PENYIMPA
Tiga tahun Lima Tahun SESUAI KETERANGAN
Tahun AN NGAN
 BARU/LAMA LABORATORIUM vaksin covid

BARU LAMA HIV IMS HB PROTEIN HBSag SIFILIS I (TGL) II (TGL)

KB Pasca Salin NOMOR BPJS

NOMOR BPJS
 MR NOMOR BPJS
MR/ LANJUTA
CAMPAK Penta Lanjutan N

Berat badan
NOMOR BPJS
Panjang
Badan
 BPJS/TIDAK

PBI/MADIRI UMUM
 LAPORAN BULANAN KIA DIPOSYANDU
I. Data Umum
1. Nama Posyandu :
2. RT/RW/Kelurahan :

II. Hasil Kegiatan

A. DATA IBU HAMIL BARU
NAMA ALAMAT

NO. NIK USIA IBU

IBU SUAMI RT RW KEL

B. DATA IBU BARU MELAHIRKAN

PERSALINAN

Nama
Umur HPHT Alamat
Bumil/Suami TGL Jam kepala/ sungsang

C. DATA IMUNISASI

Nama Bayi Nama Orang Tua Tanggal lahir Alamat BB/PB

Nama Bayi Nama Orang Tua Tanggal lahir Alamat BB/PB
HB 0 BCG

NIHIL

C. DATA KB BARU

ALKI (Anemia, Lila<23, Skt

Kronis, Ims)
Nama
Umur Ibu Alamat Gakin Jml Anak 4T
Bumil/Suami
Ane Lila
mia <23

- 3

D. DATA KEMATIAN

Sebab
Tanggal Nama Umur Alamat RT/RW Keterangan No HP
Kematian

NIHIL

E. DATA BAYI/BALITA YANG BERULANG TAHUN

Tanggal Bulan Ulang Tahun

No Nama Bayi / Nama Orang Tua RT/RW
Satu Tahun Dua Tahun Tiga tahun

1
2
3
4
5
6
7
8
 F1/KIA/GRD/2023

3.Tanggal kegiatan :
4.Pembina Posyandu :

BUKU USIA ANAK USIA

KIA G P A TERKECIL HPHT TP KEHAMILAN NO WA TT FE

PERSALINAN

Cara Tempat/ Vit A Nifas Komplikasi KB Pasca Salin

kepala/ sungsang BB/PB IMD
Persalinan Penolong

IMUNISASI YANG BIBERIKAN ( isi tanggal di imunisasi)

 PENTABIO
POLIO
1 2 3 4 IPV 1 2 3

ALKI (Anemia, Lila<23, Skt

Kronis, Ims) Pasca
KB yg
Persalinan/ BPJS (PBI/
dipilih
Keguguran NON PBI)
Ims
Sakit kronis
IUD PERSALINAN

No HP

ggal Bulan Ulang Tahun

SDIDTK ( LIHAT CEKLIS DIBUKU KIA)
NOMOR BPJS
Empat MERAGUK PENYIMPA
Tiga tahun Lima Tahun SESUAI KETERANGAN
Tahun AN NGAN
 BARU/LAMA LABORATORIUM vaksin covid

BARU LAMA HIV IMS HB PROTEIN HBSag SIFILIS I (TGL) II (TGL)

KB Pasca Salin NOMOR BPJS

NOMOR BPJS
 MR NOMOR BPJS
MR/ LANJUTA
CAMPAK Penta Lanjutan N

Berat badan
NOMOR BPJS
Panjang
Badan
 BPJS/TIDAK

PBI/MADIRI UMUM