Form. Model D.K.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jln,Khatib Sulaiman Lt.II Puskesmas Pdg Karambia
INSTANSI INDUK : Pemerintah Kota Payakumbuh.
Bendaharawan/Pembuat Daftar Gaji : Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh ( Ariyani Yulianti.AMKG)
DATA PEGAWAI :

1. Nama Lengkap :
2. NIP :
3. Pangkat / Gol (Ruang) : Muda Gol. III.a
4. T.m.t Gol (Ruang) : 1 April 2003
5. Tempat / Tanggal Lahir : Februari 1971
6. Jenis Kelamin **) :
7. Agama / kebangsaan :
8. Alamat Lengkap : Jl.
Desa / Kelurahan :
RT/RW :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
9. T. m. t. C a p e g. :
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSP dpb II/ PNSP dpk I/PNSP
dpk II/PNSD I/PNSD dpb II/PNSD dpk II/PNSD II/PNS dpb Inst. lain
(swasta) PNS dpk Inst. lain (swasta) PNSD dpb Pusat/PNSD dpk
Pusat.
11. Status kepegawaian **) : Capeg/Peg.Tetap/MPP/Pen. uang tunggu/Peg.scorsing cuti luar
tanggungan negara (Perusahaan daerah) Peg. sementara
(Perusahaan Daerah) Peg.Bulanan (Pen. Peg. Negeri dpk jabatan
semula).
12. Digaji menurut (PP/SK) : PP No. 15 tahun 2019 Gaji Pokok Rp.
13. Besarnya penghasilan : Rp
14. Jabatan struktural/fungsional :
15. Jml. Keluarga tertanggung :
16. SK. Terakhir yang dimiliki :
17. Masa kerja golongan :
Masa kerja keseluruhan : 10 Tahun 0 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Diketahui oleh : Payakumbuh, 20 Juni 2023

Kepala Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh Pegawai yang bersangkutan

Wawan Sofianto, S.K.M.,M.Si ……………………………………..

NIP. 19811123 200312 1 006
DAFTAR KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI

TGL TANGGAL ISTERI/SUAMI

NO NAMA ISTRI/SUAMI TMP LAHIR NIP/NIK PEKERJAAN PENGHASILAN/B.1
LAHIR PERKAWINAN KE

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

DARI DAPAT/ SUDAH/BELUM MASIH/ PUTUSAN

STATUS JENIS
NO NAMA ANAK TMP LAHIR TGL LAHIR ISTERI/ TIDAK KA BEKER TIDAK PENGAD
ANAK KELAMIN
SUAMI TUNJ. WIN JA SEK/KUL KHUS A.1
1 Anak
Kandung
(AK)
2 Anak
Kandung
(AK)
3 Anak
Kandung
(AK)