Form Model DK.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN DAERAH KOTA BLITAR

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. A. YANI 94A BLITAR
INSTANSI INDUK : DINAS PENDIDIKAN DAERAH KOTA BLITAR
BENDAHARAWAN/ PEMBUAT D. GAJI :
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : RENI ANJARWATI , SP d
2. NIP : 196800817 200701 2 -027
3. Pangkat/ Golongan (ruang) : Penata Muda (III/a)
4. T.m.t. Golongan (ruang) : 01 Pebruari 2009
5. Tempat/ Tanggal lahir : Blitar, 17 Agustus 1968
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama/ Kebangsaan : Islam
8. Alamat lengkap : Jl. Masjid 25
Rt/ Rw : II / 1
Kelurahan : Kauman
Kecamatan : Kepanjen Kidul
Kota : Blitar
9. T.M.T Capeg : 01 Januari 2007
10. Jenis Kepegawaian : PNSD. Dpk II PNSD II
11. Status Kepegawaian : Peg. Tetap
12. Digaji menuut PP/ SK : PP 10 tahun 2008 G. Pokok Rp. 1.509.100
13. Besarnya penghasilan : Rp. 2.362.500
14. Jabatan Struktural Fungsi : Guru Madya
15. Jumlah keluarga tertanggung : 3 Orang
16. SK terakhir yang dimiliki : SK Walikota Blitar No. 813/254/422.201.2/2008
17. Masa kerja golongan : 05 Tahun 8 bulan
18. Masa kerja keseluruhan : 06 Tahun, 01 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Blitar. 10 Maret 2010

Mengetahui/ mengesahkan Pegawai yang bersangkutan

(Drs. PRATIGNYO YS, M.Pd) ( RENI ANJARWATI,SPd)

Pembina Utama Muda NIP: 19680817 200701 2 027
NIP:19540616198203.1.010
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI
NO NAMA SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP/NIK PEKERJAAN TANGGAL PERKAWINAN SUAMI KE PENGHASILAN/BLN
1 BASHORI MALANG 21-Agust-69 SWASTA 24-Mar-99 I 800.000

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

DARI JENIS DAPAT/ SUDAH/ BELUM PUTUSAN

TEMPAT STATUS MASIH/ TIDAK
NO NAMA ANAK TANGGAL LAHIR SUAMI KELA TIDAK PENGADILAN
LAHIR ANAK SEK/ KULIAH
KE MIN TUNJ KAWIN BEKERJA (KHUSUS aa)

1 ALVIN FIRMANSYAH Blitar 24-Des-99 AK I L Dapat Belum Kawin Belum Bekerja Masih Sekolah
2 RYAN MADJID Blitar 21-Jun-04 AK I L Dapat Belum Kawin Belum Bekerja Masih Sekolah