23.

0-Form Model
D.K.

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jalan Pasundan Nomor 42 Kecamatan Cijulang 46394
Telepon : (0265) 633156 Faks. (0265) 633156
Email : pegum.dinkes.pangandaran@gmail.com

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : UPTD RSUD PANDEGA PANGANDARAN

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. MERDEKA DESA PANANJUNG
INSTANSI INDUK *) : DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN
PEMBUAT DAFTAR GAJI : SURYAMAN, SKM

I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : AGUNG SIGIT GUNANDAR
2. N.I.P *) : 19860301 201503 100 1
3. Nomor Karpeg : B.03025690
4. Tempat / Tanggal Lahir : CIAMIS/01 MARET 1986
5. Pangkat / Golongan / Ruang : IId
6. Jabatan : PENGATUR TKT. I
7. Pendidikan : D-III KEPERAWATAN
- SK dari / Tanggal / Nomor : Bupati Pangandaran/ 6 JUNI 2016/
821.12/KPTS.235/KEPEG.1/2016
terhitung mulai *) : 1 JULI 2016
8. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
9. Agama / Kebangsaan : ISLAM/INDONESIA
10. Alamat Lengkap : Jalan Bendungan Menganti
RT/RW :10 /05
Desa / Kelurahan : MARUYUNGSARI
Kecamatan : PADAHERANG
Kabupaten : PANGANDARAN
11. Jenis Kepegawaian : PNSD II (Pegawai Negeri Sipil Daerah)
12. Status Kepegawaian : PNS (Pegawai Negeri Sipil)
13. Digaji menurut PP. 15 Th 2019 dengan
- SK dari / Tanggal / Nomor *) : Bupati Pangandaran/ 29 Maret 2019/
823/KPTS.467/BKPSDM 2/IV/2019

Gaji Pokok : Rp. ; 2.431.200.,

- Terhitung mulai berlaku : 26-03-2019
14. Besarnya Penghasilan : Rp. ; 2.937.700
15. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional
16. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 orang

17. Masa Kerja Golongan : 7 Tahun 1 Bulan

18. Masa Kerja Keseluruhan : 8 Tahun 2 Bulan

KETERANGAN :
*) 1. Instansi Induk ialah instansi asal dan dari mana Pegawai yang bersangkutan mendapat pembinaan secara
langsung maupun tidak langsung.
*) 2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG / SK Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan
*) 3. Surat Keputusan yang menunjukan Pangkat / Golongan / Ruang
*) 4. Surat Keputusan yang menunjukan gaji pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan
**) - dpb.I/II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
**) - dpk.I/II = dipekerjakan pada Daerah Tingkat I/II
- dpd = diperbantukan, dpk = dipekerjakan
***) coret yang tidak perlu
II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI / SUAMI
ISTRI/
TANGGAL TANDA TANGAN
NO NAMA ISTRI/SUAMI TEMPAT, TGL. LAHIR PEKERJAAN NIP SUAMI PENGHASILAN
KAWIN ISTRI/SUAMI
KE-
1 GANIA RAHMANIAR CIAMIS, 24/10/1992 PNS 199210242015032002 07/05/2016 1 2.600.000

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

PUTUSAN
TEMPAT, STATUS JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK PENGADILAN
NO NAMA ANAK NAMA AYAH / IBU
TGL. LAHIR ANAK KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH (Khusus Anak
Angkat)
AGUNG SIGIT
KUN MUHAMMAD IBRAHIM AL- PANGANDARAN, ANAK BELUM
1 GUNANDAR/GANIA L BELUM SEKOLAH
FATH 22/04/2018 KANDUNG DAPAT
RAHMANIAR
AGUNG SIGIT
ANAK BELUM
2 MERCY ARKA DEWI CIAMIS, 17/12/2019 GUNANDAR/GANIA P BELUM SEKOLAH
KANDUNG DAPAT
RAHMANIAR
3 ,

C. S P E S I M E N – P E G A W A I

TANDA TANGAN PARAF

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

* ) Berdasarkan Kartu Keluarga Pegawai ybs

Mengetahui Pangandaran, Januari 2021
Direktur UPTD RSUD Pandega Pangandaran Pegawai yang bersangkutan

drg. ASEP KEMAL PASHA, Sp.KGA, M.M NAMA LENGKAP

NIP. 19790308 200604 1 010 NIP.