Form. Model D.

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Pembangunan Nomor 179 Telepon (0262) 233155
Garut 44151

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SMPN 1 LELES

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. RAYA LELES NO. 07 LELES - GARUT
INSTANSI INDUK *) : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GARUT
PEMBUAT DAFTAR GAJI : BENDAHARA PEMBANTU DINAS PENDIDIKAN KAB GARUT

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : Drs. SARIF NURONI, M.Pd.
2
2. NIP *) : 196103201991031003
3. Tempat / Tanggal Lahir : Garut, 20 Maret 1961
4. Pangkat / Golongan / Ruang : Pembina Tk.I / IV / b
5. Jabatan : Kepala Sekolah
6. SK. Dari / Tanggal / Nomor : Gubernur Prop Jabar /12/08/2005/823.4/Kep.824-B/Peg/2005
- Terhitung mulai *) 3 : 01/10/2005
7. Jenis Kelamin : Laki-laki
8. Agama / Kebangsaan : Islam/ Indonesia
9. Alamat Lengkap : Jalan : Perum Griya Bumi Praja Blok D-17

RT/RW (RK) : RT. 02 RW. 12

Desa / Kelurahan : Rancabango
Kecamatan : Tarogong Kaler
Kabupaten : Garut
10. Jenis Kepegawaian : PNSD
11. Status Kepegawaian : PNS
12. Digaji menurut PP. 15/97 dengan
- SK Dari/ Tanggal/ Nomor *) 4 : 29/03/2019/822.4/SP.539-Disdik
- Gaji Pokok : Rp. 5.052.300,-
- Terhitung mulai berlaku : 01/05/2019
13. Besarnya penghasilan : 6.085.400,-
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional Umum
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 ( tiga )
16. Masa Kerja Golongan : 31 Thn 07 Bln
17. Masa Kerja Keseluruhan : 31 Thn 07 Bln

KETERANGAN :
*) 1. Instansi Induk ialah asal dan darimana Pegawai ybs mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
*) 2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG/SK Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan
*) 3. Surat Keputusan yang menunjukkan Pangkat/Golongan/Ruang
*) 4. Surat Keputusan yang menunjukkan Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan
**) - dpb. I/II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
- dpk. I/II = dipekerjakan pada Daerah Tingkat I/II
- dpb. = diperbantukan dpk = dipekerjakan
***) Coret yang tidak perlu
II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN, PEGAWAI)
A. KAWIN SAH DENGAN INTERI / SUAMI
ISTERI/SUAMI TANDATANGAN
NO NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT/TGL. LAHIR PEKERJAAN NIP TANGGAL KAWIN PENGHASILAN
KE ISTERI/SUAMI
1 EULIS SRI HENDAYANI GARUT,13-11-1968 Mengurus Rumah 15-06-1992 Istri Ke 1
Tangga

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini yaitu:
- Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa). Yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
- Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), Yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
STATUS JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK PUTUSAN PENGADILAN
NO NAMA ANAK TEMPAT/TGL. LAHIR NAMA AYAH / IBU
ANAK KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH (Khusus Anak Angkat)
1 SALWA ELSA NURONI GARUT,31-03-1998 ak Drs. Sarif Nuroni, M. Pd Perempuan Tidak
2 RIZQIA ZAHIRA NURONI GARUT,10-03-2003 ak Drs. Sarif Nuroni, M. Pd Perempuan Dapat SMA
MUHAMMAD MELVIN
3 GARUT,14-10-2010 ak Drs. Sarif Nuroni, M. Pd Laki-laki Dapat SD
ALMER NURONI
4

C. SPESIMEN PEGAWAI

TANDA TANGAN PARAF

Foto Photo
2x3

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Leles, 02 Januari 2021

Kepala SMPN 1 Leles Pegawai yang bersangkutan

Drs. SARIF NURONI. M.Pd Drs. SARIF NURONI, M. Pd

NIP. 19610320 199103 1 003 NIP. 19610320 199103 1 003