Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 LELES
Jl. Raya Leles No. 7 Telp. (0262) 455209 Garut

FORMULIR PENJARINGAN DATA SISWA


CALON PENERIMA BANTUAN PRESTASI AKADEMIK
TAHUN ANGGARAN 2016/2017

1. NAMA : ………………………………………………………………………

2. NIS : ………………………………………………………………………

3. KELAS : ………………………………………………………………………

4. JUMLAH NILAI RAPORT : ………………………………………………………………………

5. RANKING/PERINGKAT : ………………………………………………………………………

6. NAMA AYAH : ………………………………………………………………………

7. NAMA IBU : ………………………………………………………………………

8. PEKERJAAN AYAH : ………………………………………………………………………

9. PEKERJAAN IBU : ………………………………………………………………………

10. PANGAN & NON PANGAN :

A. ….

B. ….

C. ….

11. TELPON HP ORANG TUA : ………………………………………………………………………

12. ALAMAT & TMP_TGL_LAHIR : ………………………………………………………………………

Leles, 27 Maret 2017

Mengetahui
Orang Tua Peserta Didik Peserta Didik

…………………………………………… ……………………………………………

Anda mungkin juga menyukai