Form Model D.K.

PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Rd. Demang Hardjakusumah Blok Jati Gedung B Lt. II Telp/Fax (022) 6631725
Website : www.disdik.cimahikota.go.id, email : disdik@cimahikota.go.id
Kota Cimahi - 40513 Jawa Barat

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN KOTA CIMAHI

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. Rd. DEMANG HARDJAKUSUMAH BLOK JATI GEDUNG B LT. II
CIHANJUANG, CIMAHI
INSTANSI INDUK *)1 : PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI
PEMBUAT DAFTAR GAJI : DINAS PENDIDIKAN KOTA CIMAHI
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Dra.Iim Martini
2. N.I.P *)2 : 1.96806042E+17
3. Tempat/Tanggal Lahir : Bandung, 4 Juni 1968
4. Golongan / T.M.T : 10/1/2021 4:00
5. Jabatan : Guru Ahli Madya
6. SK.dari/Tanggal/Nomor : Gubernur/14 September 2021
- Terhitung mulai *)3 : 1-Oct-21
7. Jenis kelamin : Perempuan
8. Agama / Kebangsaan : Islam
9. Alamat Lengkap : Jalan : Rorojongrang 2 No.124
RT / RW (RK) : 04/03
Desa : Melong
Kecamatan : Cimahi Selatan
Kabupaten/Kota : Cimahi
10. Jenis Kepegawaian : Pegawai Pemerintah
11. Status Kepegawaian : Peg. Tetap

12. Digaji menurut PP 30/ 2017

- SK. Dari/Tgl/Nomor *)4 : 823/Kep.523-BKD/2021
- Gaji Pokok : Rp 4,024,400
- Terhitung Mulai Berlaku : 1-Oct-21
13. Besarnya Penghasilan : $ 4,499,000.00
14. TUNJ. ESELON : Rp.
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 1
16. Masa Kerja Golongan : 18 tahun 04 bulan
17. Masa Kerja Keseluruhan : 19 tahun 07 bulan

KETERANGAN :
*) 1. Instansi Induk ialah instansi asal dan dari mana Pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung.
*) 2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG / SK Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan
*) 3. Surat keputusan yang menunjuk Pangkat/Golongan (Ruang)
*) 4. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan Pembayaran Gaji yang sedang
berjalan
**) dpb.I/II diperbantukan pada daerah Tingklat I/II
dpk.I/II dipekerjakan pada Daerah Tingkat I/II
dpb.= diperbantukan, dpk.= dipekerjakan
***) Coret yang tidak perlu
II. DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SAH DENGAN ISTERI/SUAMI

ISTERI/SUAMI TANDA TANGAN

NO. NAMA ISTERI/SUAMI TEMPAT/TGL.LAHIR PEKERJAAN NIP TGL.KAWIN PENGHASILAN
KE ISTERI/SUAMI
1 ANANG SAEFUDIN Bandung. 11 Juli 1961 Wiraswasta 6/15/1961 1 Rp 3,500,000

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI ( YANG BELUM DEWASA )

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini yaitu :
- Anak Kandung (ak),Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar gaji
- Anak Kandung (ak),Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar gaji

STATUS JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK PUTUSAN PENGADILAN

NO. NAMA ANAK TEMPAT/TGL.LAHIR NAMA AYAH/IBU
ANAK KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH (Khusus Anak Angkat)
1

C. S P E S I M E N - P E G A W A I
TANDA TANGAN PARAF

Photo
4x6

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang Tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi Hak saya.

Mengetahui/Mengesahkan Cimahi, Mei 2023

Kepala Kantor/Satuan Kerja, Pegawai yang bersangkutan,

Dr.H.Dahi Juwandi, S.Pd,M.M Dra.Iim Martini

NIP. 196907151997021001 NIP. 196806042007012022
2,966,500