PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

SD NEGERI 2 CIBENDA
Jalan Citangkil RT 001 RW 004 Desa Mandrajaya Kec. Ciemas Kab. Sukabumi
Email sdnduacibenda@gmail.com HP. 085861078170

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 421.2/021/SD- 930/VI/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : IIT TARWATI, S.Pd.SD
2. NIP : 196911041992032006
3. Pangkat / Golongan Ruang : Pembina Tk 1 / IV b
4. Jabatan : KEPALA SEKOLAH

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Nama : ULI DEWI HUNNAH, S.Pd
2. Nomor Induk PPPK : 198507162022212017
3. Jabatan : Ahli Pertama – Guru Kelas
4. Golongan : IX
5. Surat Keputusan pengangkatan sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja:

a. Pejabat yang mengangkat :Bupati Sukabumi

b. Nomor :KP.02.04/Kep.483-BKPSDM/2022
c. Tanggal : 23 Juni 2022
d. Tanggal mulai berlakunya
pengangkatan sebagai
Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja : 01 Februari 2022
telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 1 Juli 2022.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, 01 Juli 2022

Yang membuat pernyataan

Kepala SD Negeri 2 Cibenda

IIT TARWATI, S.Pd.SD

NIP. 1969110419992032006
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Dinas pendidikan kabupaten sukabumi, SD Negeri 2 Cibenda

Kecamatan Ciemas
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL.Pelabuhan II,Cikembang km.22 kab.Sukabumi

INSTANSI INDUK*) : PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

BENDAHARAWAN/PEMBUAT DAF. GAJI : BPKAD KABUPATEN SUKABUMI

I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : ULI DEWI HUNNAH, S.Pd
2. Nomor Induk PPPK : 198507162022212017
3. Pangkat/Golongan Ruang : AHLI PERTAMA- GURU KELAS
4. T.M.T Golongan Ruang : IX1 JANUARI 2009
5. Tempat/Tanggal Lahir : SUKABUMI 16 JULI 1985
6. Jenis Kelamin **) : Wanita
7. Agama/Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : Jalan : Kp. Cukanggaleuh
RT/RW : 003/004
Desa/Kelurahan : Mandrajaya
Kecamatan : Ciemas
Kabupaten/Kota : sukabumi
9. T.M.T Pegawai : 1 Februari 20221 JANUARI 2009
10. Jenis Kepegawaian : Aparatur Sipil Negara
11. Status Kepegawaian : Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja
12. Digaji Menurut (PP/SK) : Perpres No. 98 Thn. 2020 Gaji Pokok Rp.2.966.500
13. Besarnya Penghasilan : 2.966.500
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Fugsional
15. Jumlah Keluarga Tertanggung :-
16. SK. Terakhir yang dimiliki : Keputusan Bupati Sukabumi
No. KP.02.04/Kep.483-BKPSDM/2022
TGL : 23 Juni 2022
17. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 0 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 0 Tahun 0 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/Mengesahkan Sukabumi, 1 Juli 2022

Kepala SD NEGERI 2 CIBENDA Pegawai yang bersangkutan

IIT TARWATI S.pd.SD ULI DEWI HUNNAH S.pd

NIP 196911041992032006 NIP 198507162022212017
II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI
TANDA TANGAN
NO NAMA ISTERI/SUAMI TEMPAT/TGL. LAHIR PEKERJAAN NRP TGL. KAWIN ISTERI/SUAMI KE PENGHASILAN
SUAMI/ISTERI
1. ABDUL HALIM SERANG 19 juli 1974 TNI AD 31940293630774 07 Juni 2006 Suami 6.150.000

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI ( YANG BELUM DEWASA )

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini yaitu :
- Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
- Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK PUTUSAN PENGADILAN

NO NAMA ANAK TEMPAT/TGL.LAHIR STATUS ANAK NAMA AYAH/IBU
KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH (Khusus Anak Angkat)
1. MOHAMMAD IQBAL ROUF Jakarta, 09-03- 2007 Anak Kandung Abdul halim/uli dewi hunnah Laki-laki Tidak masih
2. MARIA ULFA DEWI Sukabumi, 03-02-2011 Anak Kandung Abdul halim/uli dewi hunnah Perempuan Tidak masih

C. SPESIMEN PEGAWAI
PAS
TANDA TANGAN PARAF

PHOTO

2X3

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/Mengesahkan Mengetahui/Mengesahkan Mengetahui/Mengesahkan Mengetahui/Mengesahkan Pegawai Yang Bersangkutan,

Camat, Kepala Desa/Lurah, Ketua RW, Ketua RT,

(Drs. IWAN MUHDIAWAN, MM) (AGUSTINA ABDUL H.) (SADUDIN) (WINDA) (ULI DEWI HUNNAH)
NIP.196803081993121001 NIP.198507162022212017

Mengetahui/Mengesahkan
Kepala SD Negeri 2 Cibenda

(IIT TARWATI, S.Pd.SD)

NIP. 196911041992032006
 PERSYARATAN YANG HARUS DIPERSIAPKAN OLEH PPPK

1. Fotocopy legalisir SK pengangkatan sebagai PPPK

2. Fotocopy legalisir Perjanjian Kerja
3. Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
4. Asli SKUMPTK
5. Fotocopy legalisir Kartu Keluarga
6. Fotocopy legalisir Surat Nikah (bagi yang sudah menikah)
7. Fotocopy legalisir Akte Lahir Anak (bagi yang memiliki anak)
8. Fotocopy legalisir Akte Cerai / Surat Kematian Istri / Suami (bagi janda/duda)
9. Foto ukuran 3x4 background merah 2 lembar
10. Fotocopy rekening buku tabungan
11. Fotocopy NPWP
12. Surat Keterangan Masih Kuliah (bagi yang memiliki anak masih kuliah)

CATATAN :
1. BERKAS MASING-MASING DIBUAT RANGKAP 5 DENGAN RINCIAN SBB:
1 Berkas untuk BPKAD
1 Berkas untuk BKPSDM
1 Berkas untuk Dinas Pendidikan
1 Berkas untuk Sekolah Penempatan
1 Berkas untuk arsip yang bersangkutan

Ket: masing-masing berkas dimasukkan kedalam map warna kuning

2. BERKAS HARUS SUDAH MASUK KE BPKAD PALING LAMBAT HARI JUMAT,

TANGGAL 15 JULI 2022