Form model D.K.

PNS
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN WONOSOBO

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JLN. JEND. A. YANI NO.02 WONOSOBO
Email : dinkes@wonosobokab.go.id
INSTANSI INDUK *) : PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D.GAJI : TRI SAJOGO MUGIJONO/19680728 200901 1 001
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama lengkap : dr. NETRA MADA SUBIYANTO
2. N.I.P : 199012212019021000
3. Pangkat / Golongan ( ruang ) : PENATA MUDA TINGKAT 1 / III b
4. T.m.t Golongan ( ruang ) : 2/1/2019
5. Tempat / Tanggal Lahir : SEMARANG tgl 21 DESEMBER 1990
6. Jenis Kelamin **) : LAKI-LAKI
7. Agama / Kebangsaan : ISLAM/INDONESIA
8. Alamat lengkap : PERUM. BUKIT PAGUDE A2
RT / RW. : 006 / 005
Kelurahan : PAGERKUKUH
Kecamatan : WONOSOBO
Kabupaten : WONOSOBO
9. T.M.T Capeg : 02 Januari 2019
10. Jenis Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
11. Status Kepegawaian **) : PEGAWAI TETAP
12. Digaji menurut ( PP / SK ) : PP. 15 Tahun 2019 G. Pokok Rp. 2.981.500
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 4.125.200
14. Jabatan Strukturil / Fungs. : FUNGSIONAL
15. Jumlah Keluarga tertanggung TIGA (3) ORANG
16. S.K Terakhir yang dimiliki : 823.3/004/BKD/2023
17. Masa kerja golongan : 4 Tahun : 2 Bulan.
Masa kerja keseluruhan : 5 Tahun : 0 Bulan.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan : Wonosobo, 31 Desember 2023

Kepala Dinas Kesehatan Pegawai yang bersangkutan
Kabupaten Wonosobo

dr. MOHAMAD RIYATNO, M.Kes dr. NETRA MADA SUBIYANTO

NIP. 19690405 200212 1 006 NIP. 19901221 201902 1 007

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dari nama pegawai ybs. mendapat pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
II. DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI
NO NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR N.I.P / N.I.K
1 dr. NUR ANITA SETYANINGRUM SEMARANG 6 OKTOBER 1991 3321024610910000

B. ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak - anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaa
Anak kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam
STATUS
NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR
ANAK
1 RANIA AZZAHRA SUBIYANTO WONOSOBO 16 JANUARI 2019 AK
2 YUDHISTIRA ABIZAR SUBIYANTO WONOSOBO 22 FEBRUARI 2020 AK
 N.I.P / N.I.K PEKERJAAN TANGGAL PERKAWINAN ISTERI/SUAMI KE
3321024610910000 PNS 10 MARET 2018 1

belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.

etapi tidak termasuk dalam Daftar Gaji.
JENIS SUDAH / BELUM
DARI ISTERI/ SUAMI MASIH / TIDAK SEK /
KELA- DAPAT/ TIDAK TUNJ.
KE KAWIN BEKERJA KULIAH
MIN
1 P DAPAT BELUM BELUM SEKOLAH
1 L DAPAT BELUM BELUM SEKOLAH
 PENGHASILAN/ BL

PENGADIL
MASIH / TIDAK SEK /
AN
KULIAH (KHUSUS
SEKOLAH
SEKOLAH
 PPPK
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN WONOSOBO

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JLN. JEND. A. YANI NO.02 WONOSOBO
Email : dinkes@wonosobokab.go.id
INSTANSI INDUK *) : PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D.GAJI : TRI SAJOGO MUGIJONO/19680728 200901 1 001
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama lengkap :
2. N.I.P :
3. Pangkat / Golongan ( ruang ) :
4. T.m.t Golongan ( ruang ) :
5. Tempat / Tanggal Lahir : tgl
6. Jenis Kelamin **) :
7. Agama / Kebangsaan :
8. Alamat lengkap : KP/JL
RT / RW. :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
9. T.M.T Capeg :
10. Jenis Kepegawaian : PPPK
11. Status Kepegawaian **) : PPPK
12. Digaji menurut ( PP / SK ) : PEPRES 98 TH 2020 G. Pokok Rp.
13. Besarnya Penghasilan : Rp
14. Jabatan Strukturil / Fungs. : FUNGSIONAL
15. Jumlah Keluarga tertanggung ….......(….......) ORANG
16. S.K Terakhir yang dimiliki :
17. Masa kerja golongan : Tahun :
Masa kerja keseluruhan : Tahun :
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan : Wonosobo,

Kepala Puskesmas Watumalang Pegawai yang bersangkutan
 dr. NETRA MADA SUBIYANTO
NIP. 19901221 201902 1 007

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dari nama pegawai ybs. mendapat pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
 Form model D.K.

NGAN KELUARGA

ATEN WONOSOBO
WONOSOBO
go.id
WONOSOBO
80728 200901 1 001

G. Pokok Rp.

Bulan.
Bulan.
), saya bersedia
mbalikan semua

Wonosobo,
wai yang bersangkutan
pembinaan kepegawaian
II. DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI
TANGGAL ISTERI/SUAMI PENGHASILAN/
NO NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR N.I.P / N.I.K PEKERJAAN
PERKAWINAN KE BL

B. ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak - anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
Anak kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam Daftar Gaji.
MASIH /
DARI ISTERI/ JENIS DAPAT/ SUDAH / BELUM PUTUSAN
STATUS TIDAK
NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR SUAMI KELA- TIDAK PENGADILAN
ANAK KAWIN BEKERJA SEK / (KHUSUS Aa)
KE MIN TUNJ.
KULIAH