Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik (SIP)

Dokter/Dokter Gigi Internship

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Wonosobo

Di
Wonosobo

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….
Nomor HP : ……………………………………………………………….
Tahun Lulusan : ……………………………………………………………….
Nomor STR : ……………………………………………………………….
Masa berlaku STR : ……………………………………………………………….
Nomor Rekomendasi OP : ……………………………………………………………….
Jadwal Praktik : ……………………………………………………………….
Hari : ……………………………………………………………….
Jam : ……………………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk
tempat praktik ke (1/2/3) dengan alamat di :
1. (Tanggal praktik: ……………..s/d……………….)
2. (Tanggal praktik: ……………..s/d……………….)
3. (Tanggal praktik: ……………..s/d……………….)
Sebagai bahan pertimbangan Bersama ini dilampirkan:
 STR Salinan yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI (STR Salinan Pertama
untuk Praktik Ke-1, dan seterusnya);
 Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya
 Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter/Dokter Gigi yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan lain secara purnawaktu
 Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik dengan
menyertakan keterangan jadwal praktik.
 Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar.
 Fotocopy SIP yang pertama (untuk pengajuan SIP yang kedua, dan seterusnya)
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
………………, ……………………………….
Pemohon,

………………………………………….
*Tanggal Pengajuan Berkas Lengkap:
……/……/……..