SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Ubaidillah Hafidz
NPA IDI : 160104
Alamat Rumah : Graha Mandala Asri Blok C-2, RT/RW: 07/01,
Bumireso, Wonosobo
Alamat Praktek : 1. Puskesmas Kejajar 2
2. Klinik Budi Wahyu
3. Klinik Amanah Bunda

Dengan ini menyatakan bahwa dalam menjalankan praktik profesi :

1. Bersedia mematuhi segala ketentuan organisasi, AD/ART IDI, Kode Etik Kedokteran
Indonesia, Tata Laksana Organisasi IDI, dan Ketentuan Organisasi Lainnya;
2. Bersedia menjunjung tinggi Sumpah Dokter;
3. Benar-benar memiliki tempat praktik dan berpraktik kedokteran sesuai alamat
praktek;
4. Bersedia mendapatkan sanksi jika terbukti melakukan pelanggaran aturan seluruh
ketentuan sebagaimana di atas.

Surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wonosobo, 23 Oktober 2023

Hormat saya,

(dr. Ubaidillah Hafidz)