From model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : PUSKESMAS DRADAH KEC. KEDUNGPRING

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Raya Babat – Jombang Km. 14 Dradah Blumbang Kec. Kedungpring

INTANSI INDUK *) : DINAS KESEHATAN KAB. LAMONGAN

BENDAHARAWAN/ PEMBUAT D. GAJI : PUSKESMAS DRADAH

DATA PEGAWAI

1. Nama Lengkap : ST. MUFA’ATUS SYAIDAH, S. Kep. Ns.

2. NIP : 19930112201903 2 018
3. Pangkat/Golongan (ruang) : Penata muda Tk I III / b
4. T.M.T Golongan (ruang) : 01-10-2022
5. Tempat/ Tanggal Lahir : Bojonegoro, 12 – 01 – 1993
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Dsn, Nguluh Gajah 001/007
Kecamatan Baureno
Kabupaten Bojonegoro

9. T.M.T Capeg : 01 – 04 – 2019

10. Jenis Kepegawaian**) : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb.I / PNSP dpb II / PNSP dpk I / PNSP
dpk II / PNSD I / PNSP dp II / PNSD dpk II / PNSD II / PNS dpd inst lain
(Swasta) PNS dpk inst (Swasta/ PNSD Dpb Pusat/ PNSD dpk. Pusat)

11. Status Kepegawaian **) : Capeg / Peg. Tetap/ MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg. Scorsing luar
tanggungan Negara (Perusahaan Daerah) / Peg. Sementara
(Perusahaan Daerah) / Peg.Bulanan (Pens.Peg.Negeri dpk. jabatan semula)

12. Digaji menurut (PP/SK) : NO. 34 Th. 2014 G. Pokok Rp. 2.773.200,
13. Besar Penghasil : Rp. 3.786.201
14. Jabatan struktural/ Fungsi : Pelaksana keperawatan
15. Jumlah Tanggungan Keluarga : 2 (dua)
16. SK Terakhir yang dimiliki : PNS
17. Masa Kerja Golongan : 02 Tahun 00 Bulan
18. Masa kerja seluruhnya : 02 Tahun 06 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di
muka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjuangan yang
telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Dradah, 30 Desember 2022

Mengetahui/ Mengesahkan, Pegawai Yang Bersangkutan,

Kepala Puskesmas Dradah
Kecamatan Kedungpring

Dr. JUDI HARI WIBOWO ST. MUFA’ATUS SYAIDAH, S.Kep.Ns..

NIP. 19960601201001 1 006 NIP. 19930112201903 2 017
Catatan :
*) Instansi induk adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs.
Mendapat pembinaan Kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
- dpb I / II diperbantukan pada daerah tingkat I / II
- dpk I / II dipekerjakan pada daerah tingkat I / II
- dpb = diperbantukan, dpk = dipekerjakan
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI/
TEMPAT TANGGAL TANGGAL ISTERI / SUAMI PENGHASILAN
NO NAMA ISTERI / SUAMI NIP / NIK PEKERJAAN
LAHIR LAHIR PERKAWINAN KE / BULAN
1 RYO KRISNA BONAVENTURA LAMONGAN 08 JULI 1990 3522100807900007 KARYAWAN SWASTA 23 JUNI 2017 1 2.233.000

B. ANAK – ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu
Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

SUDAH/BELUM MASIH /
DARI DAPAT PUTUSAN
TEMPAT STATUS JENIS TIDAK
NO NAMA ANAK TANGGAL LAHIR ISTERI / TIDAK PENGADILAN
LAHIR ANAK KELAMIN KAWIN BEKERJA SEK /
SUAMI TUNJ. KHUSUS
KULIAH
SHEA TEONA SYBIL MADEEHA BOJONEGORO 09 JUNI 2018 KANDUNG 1 P DAPAT - - SEKOLAH
AKAI SYABIL BATSYA TALLIS LAMONGAN 27 JANUARI 2023 KANDUNG 1 L BLM - - TIDAK