Form Model D.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD NEGERI 08 MERAPI

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : DUSUN LISUK RAYA, DESA MERAPI KEC.
SEKADAU HILIR KABUPATEN SEKADAU
INSTANSI INDUK *) : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN SEKADAU
BENDAHARAWAN/PEMBUAT DAF.GAJI : BADAN PENGELOLA KEUANGAN DAN ASET
DAERAH KABUPATEN SEKADAU

I. DATA PEGAWAI :

1. Nama Lengkap : NOVIANTI RATNA SARI, S.Pd.

2. Nomor Induk PPPK : 19921121 202221 2 011
3. Golongan : IX
4. T.M.T. Golongan : 01 Maret 2022
5. Tempat / Tanggal Lahir : Gonis Butun, 21 November 1992
6. Jenis Kelamin ** ) : Laki-laki / Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jln. : Kapuas
RT/RW : 003/002
Desa ( Kelurahan ) : Merapi
Kecamatan : Sekadau Hilir
Kabupaten : Sekadau
9. T.M.T Pegawai : 01 Maret 2022
10. Jenis Kepegawaian **) : Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja
11. Stasus Kepegawaian ** ) : PPPK Daerah
12. Digaji menurut Peraturan Presiden RI : No. 98 Tahun 2020 Gaji Pokok Rp. 2.966,500
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 2.966,500
14. Jabatan Strukturil / Fungs. : Ahli Pertama - Guru Kelas / Fungsional
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 3 Orang
16. S.K. Terakhir yang dimiliki Nomor : 813.3 / 28 / BKPSDM-C Tanggal 25 Februari 2022
17. Masa kerja golongan : 00 Tahun 00 Bulan
18. Masa kerja keseluruhan : 00 Tahun 00 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Sekadau, 01 Juni 2022

Kepala SDN 08 Merapi Pegawai yang bersangkutan

SALAHUDDIN, S.Pd.I. NOVIANTI RATNA SARI, S.Pd.

NIP. 19671215 199102 1 001 NI PPPK. 19921121 202221 2 011

Catatan:
*) Instansi Induk : Adalah instansi asal dan dari mana pegawai yang bersangkutan mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
**) – dpb.I/II diperbantukan pada daerah TK.I/II
– dpb.I/II diperkerjakan pada daerah TK.I/II
– dpb = diperbantukan : dpk = diperkerjakan.
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN ISTERI / SUAMI)

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

NAMA ISTERI / TANGGAL TANGGAL ISTERI/SUAMI

NO TEMPAT LAHIR N.I.P / N.I.K PEKERJAAN PENGHASILAN/BL
SUAMI LAHIR PERKAWINAN KE
Karyawan
1 SUNIMAN Merapi 00-00-1993 6109016111920002 1 800.000
Honorer

B. ANAK – ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak – anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :

Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

SUDAH / BELUM PUTUSAN

DARI JENIS DAPAT/ MASIH/ PENGADI
TEMPAT TANGGAL STATUS
NAMA ANAK ISTERI/ KELA- TIDAK TIDAK LAN
No LAHIR LAHIR ANAK KAWIN BEKERJA
SUAMI KE MIN TUNJ SEK/KULIAH ( KHUSUS
Aa )
1 Humaira Adavi Ramadhani Sekadau ak 1 Pr Dapat Belum Belum Belum Sekolah -
Belum
2 Asheeqa Rumaisha Adavi Sekadau ak 1 Pr Belum Belum Belum Sekolah -
Dapat

CATATAN : Isteri ke I ( Satu ) telah Meninggal Dunia dan Anak Telah lewat Umur dan Keluar dari Amprah Gaji