Form Model D.K.

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

Jalan Siti Jenab No. 31 Telepon 261890, 261891 / PABX Cianjur 43200

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SDN SUKAMANAH 3

JL. KH. SALEH KP. KABANDUNGAN DESA SINDANGASIH
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : KECAMATAN KARANGTENGAH KABUPATEN CIANJUR

INSTANSI INDUK *) : DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : ANINDYA RAHMAT SETIADI, S.ST.

I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : DIAS NUR RIDA ANGGRIATI
2. N.I.P. : 198612152023212028
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : IX
4. T.m.t Golongan (Ruang) : 1 JULI 2023 Tgl.
5. Tempat/Tanggal Lahir : CIANJUR, 15 DESEMBER 1986
6. Jenis Kelamin **) : Wanita
7. Agama/Kebangsaan : ISLAM /
8. Alamat Lengkap : KP. LELES
RT 02 / RW 01
Desa SUKAMANAH
Kecamatan KARANGTENGAH
Kabupaten CIANJUR
9. T.M.T. Capeg : 1 JULI 2023
10. Jenis Kepegawaian **) : PNSD II

11. Status Kepegawaian **) : Peg. Tetap

12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP. Nomor 98 TAHUN 20G. Pokok Rp. 2.966.500
13. Besarnya Penghasilan :
14. Jabatan Struktural/Fungsional : FUNGSIONAL/GURU KELAS
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : K/1/2/4
16. S.K. Terakhir yang dimiliki : SK PPK Nomor: 821.1/Kep.118/BKPSDM/2023
17. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 0 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 0 Tahun 0 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Mengetahui/Mengesahkan CIANJUR, 24 JULI, 2023

Kepala Instansi, Pegawai yang bersangkutan,

MH. HOLILUDIN, S.Pd DIAS NUR RIDA ANGGRIATI, S.Pd.

NIP. 197108192007011005 NIP. 198612152023212028
II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI
TANGGAL ISTERI/SUAMI PENGHASILAN
NO. NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP / NIK PEKERJAAN
PERKAWINAN KE / BLN

1. M. OKI BANGUN RAHARJA CIANJUR 21-09-1985 3203072109850003 KARYAWAN SWASTA 24-12-2015 1 RP. 7.000.000

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak kandung (ak) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung (ak) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

SUDAH/BELUM PUTUSAN
TEMPAT TANGGAL DARI JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK
NO. NAMA ANAK STATUS ANAK PENGADILAN
LAHIR LAHIR ISTERI/SUAMI KE KELAMIN TUNJANGAN KAWIN BEKERJA SEK/KULIAH
(KHUSUS AA)
MYSHA ALMAHYRA RAHARJA CIANJUR 1/9/2016 AK 1 PEREMPUAN DAPAT BELUM BELUM SEKOLAH

INARA AYUNINDYA RAHARJA CIANJUR 15-7-2018 AK 1 PEREMPUAN DAPAT BELUM BELUM SEKOLAH