Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Dataku PPPK

    Diunggah oleh

    risca kumalawati
    15 tayangan4 halaman

    Judul Asli

    DATAKU PPPK

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    15 tayangan4 halaman

    Dataku PPPK

    Diunggah oleh

    risca kumalawati

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 4

    Form model D.K.

    SURAT KETERANGAN
    UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

    NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CILACAP


    ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. JEND. GATOT SUBROTO NO 26 TELEPON (0282) 534078
    CILACAP
    INSTANSI INDUK *) : PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
    BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : DWI FEBRINA MALTHA, AMG

    I. DATA PEGAWAI :
    1. Nama lengkap : RISCA KUMALAWATI
    2. N.I.P : 198812212022212002
    3. Pangkat/Golongan ( Ruang ) : VII-PPPK D3
    4. T.m.t Golongan ( Ruang ) : 1 JANUARI 2022
    5. Tempat/Tanggal Lahir : CILACAP/ 21 DESEMBER 1988
    6. JenisKelamin **) : WANITA
    7. Agama / Kebangsaan : ISLAM
    8. Alamat lengkap : JL SALYA RT 003 RW 003 KELURAHAN GUMILIR
    KECAMATAN CILACAP UTARA KABUPATEN CILACAP

    9. T.M.T. Capeg :
    10 Jenis Kepegawaian **) : ASN DAERAH OTONOM
    .
    11 Status Kepegawaian **) : PPPK
    .
    12 Digaji menurut ( PP/SK ) :
    .
    13 Besarnya Penghasilan : RP 2.647.200
    .
    14 Jabatan Struktural / Fungs. : PERAWAT PELAKSANA
    .
    15 Jumlah Keluarga tertanggung : 4
    .
    16 S.K. Terakhir yang dimiliki : 813 / 02800 / 38 / 2022
    .
    17 Masa kerja golongan :
    . Masa kerja keseluruhan :

    Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya ber-
    sedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembali-
    kan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

    Mengetahui, Menyesuaikan : Cilacap, 4 Nopember 2021


    KepalaSub BagianKeuangan dan Aset Pegawai yang bersangkutan.
    Dinas Kesehatan KabupatenCilacap
    RENI INDRIYANINGSIH, SE, MM SURUR FAUZI, S.KM
    NIP. 19730309 199703 2 005 NIP. 19771216 199803 1 004
    DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI
    A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

    TANGGAL ISTERI/SUAMI PENGHASILAN/


    NO. NAMA ISTERI/SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR N.I.P./N.I.K. PEKERJAAN
    PERKAWINAN KE BL.
    1 TRI HARJONO CILACAP 19 OKTOBER 1989 3301041910890002 KARYAWAN 8 APRIL 2013 SATU
    SWASTA

    B. ANAK – ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

    Mempunyai anak anak seperti dalam j daftar dibawah ini, yaitu :


    Anak kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
    Anak kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

    STATUS DARI JENIS KELA- DAPAT / SUDAH / BELUM MASIH / PUTUSAN


    TEMPAT ANAK ISTERI / MIN TIDAK TIDAK PENGADILAN
    NO. NAMA ANAK TANGGAL LAHIR
    LAHIR SUAMI KE TUNJ. KAWIN BEKERJA SEK / (KHUSUS Aa)
    KULIAH
    1. AZZAHRA FARZANA AYUNINDYA CILACAP 27 NOVEMBER AK SATU PEREMPUAN DAPAT BELUM BELUM SEKOLAH ---
    2015
    2. AISHA FARRAH MAHABBAH BANYUMA 9 MARET 2019 AK SATU PEREMPUAN DAPAT BELUM BELUM TIDAK ---
    S
    3. MUHAMMAD ABDILLAH FAQIH BANYUMA 24 JULI 2020 AK SATU LAKI - LAKI BELUM BELUM TIDAK ---
    S

    Anda mungkin juga menyukai